SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarto,S.Kp, MPH
Alamat : Jl.Wonobaru Gg wonoidadi 2 , No 13, Kotabaru
Kecamatan
Pontianak seltan, Kota Pontianak, Kode Pos POS 78123

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Alamat : Jl. 28 Oktober, Siantan Hulu, Pontianak Utara,
Kota Pontianak, Prov Kalimantan Barat, 78241
Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Karya ilmiah , judul Program
Kegitan Pencegahan Depressi pasca melahirkan pada Kader, PUS dan ibu pasca
melahirkan untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak
dan Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual,
Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 10-1- 2022

Pemegang Hak Cipta Pencipta

Ka UPPM

Materai 6.000

( drg.Sri Reziki, M.Sc. ) (Sudarto, S.Kp, MPH)

An. Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ibu, Bapak, kakak, adek,,,
Menginfokan bagi Rekan rekan yang ingin mengajukan Hak Cipta Intelektual (HAKI)

1. Pengajuan Pencipta boleh lebih dari 1. Misal Buku modul, Koor Azhari, membawa teamnya di Pencipta 1,2,3 di form.
2. Biaya Pengajuan variasi Rp.400.000 s/d 600.000/karya cipta, penentuan biaya PNBP murni nti hasil telaah dri unit
HAKI Kemenkumham.
3. Terlampir 3 File word :
 Formulir
 Surat Pengajuan HAKI
 Surat Pengalihan Hak Cipta ( Ini bersifat “warisan hak cipta” apabila pencipta meninggal dunia )
4. Sebaiknya pengajuan dilakukan manual dan kolektf ke kemenkumham kanwil kalbar krn Proses filter berada di Pihak
KEMENKUMHAM Bag. HAKI ( berbeda dgn proses online, proses telaah ada dipusat).
5. Kolektif diajukan melalui litbang, biaya akan coba difasilitasi melalui litbang.
6. Deadline mengumpulkan kelengkapan di fia: Senin 14 Oktober 2019.
Bagi yang lewat dari deadline, silahkan mengajukan sendiri.

Kelengkapan berkas :
 3 Form diatas dalam bentuk FISIK ASLI dan SCAN
 1 Lembar FC KTP ( 1 fotokopi dan 1 Scan )
 1 Lembar FC NPWP ( 1 fotokopi dan 1 Scan )
Jenis Hak Cipta Kelengkapan
Foto Peraga yang dibuat untuk kepentingan 2 Keping CD
Pendidikan dan ilmu pengetahuan
Buku / Modul 1 Buku Asli
1 Buku Fotokopi
Aplikasi Link Website
1 Buku Manual Book
Video 2 Keping CD
Database, Meta data / komplikasi ciptaan 2 Keping CD
Ceramah kuliah pidato/ dalam bentuk 2 Keping CD
suara/tulisan

Fyi,
1. Biaya pengajuan akan coba di akomodir oleh institusi melalui pintu litbang. Oleh karena
itu, kelengkapan2 berkas diatas akan dikolektif di fia.
*DEADLINE* Pengumpulan berkas diatas paling lambat banged super maksimal adalah
*HARI SENIN 21 OKTOBER 2019*
Lewat dari tanggal tersebut, maka tidak akan bisa diproses. Silahkan bapak ibu
memproses sendiri dengan segala konsekwensi pembiayaan.
2.
3. S
4. s