Pamela A.

Kulbok, DNSc, RN, PHCNS-BC, FAAN

Pamela A. Kulbok memperoleh gelar doktor di Universitas Boston dan melakukan pekerjaan
pascadoktoral dalam epidemiologi psikiatri di Universitas Washington di St. Louis. Dia adalah seorang
perawat Angkatan Laut AS; telah bekerja di layanan perawat tamu; dan telah mengarahkan badan
kesehatan rumah berbasis rumah sakit. Dia saat ini adalah Profesor Keperawatan dan Ketua
Departemen Sistem Keluarga, Komunitas, dan Kesehatan Mental di University of Virginia, School of
Nursing. Dr. Kulbok adalah Penyelidik Utama dari proyek penelitian partisipatif berbasis komunitas
antarprofesional, lintas lembaga untuk merancang program pencegahan penggunaan zat dengan
pemuda, orang tua, dan pemimpin komunitas di daerah pedesaan penghasil tembakau di Virginia. Studi
ini dibangun di atas serangkaian studi yang didanai secara eksternal tentang perilaku non-merokok
remaja.Dia telah mengajar program sarjana dan pascasarjana dalam keperawatan kesehatan
masyarakat, penelitian promosi kesehatan, dan pengembangan pengetahuan keperawatan. Kulbok telah
menjadi pemimpin organisasi profesional perawat kesehatan masyarakat. Dia adalah presiden dari
Asosiasi Pendidik Kesehatan Masyarakat (2004-2006) dan Ketua Dewan Organisasi Keperawatan
Kesehatan Masyarakat (2004-2005). Dia baru saja menyelesaikan masa 4 tahun sebagai anggota
American Nurses Association (ANA) —Congress on Nursing Practice and Economics. Dia adalah
kontributor untukDia adalah presiden dari Asosiasi Pendidik Kesehatan Masyarakat (2004-2006) dan
Ketua Dewan Organisasi Keperawatan Kesehatan Masyarakat (2004-2005). Dia baru saja menyelesaikan
masa 4 tahun sebagai anggota American Nurses Association (ANA) —Congress on Nursing Practice and
Economics. Dia adalah kontributor untukDia adalah presiden dari Asosiasi Pendidik Kesehatan
Masyarakat (2004-2006) dan Ketua Dewan Organisasi Keperawatan Kesehatan Masyarakat (2004-2005).
Dia baru saja menyelesaikan masa 4 tahun sebagai anggota American Nurses Association (ANA) —
Congress on Nursing Practice and Economics. Dia adalah kontributor untukPernyataan Kebijakan Sosial
Keperawatan: Esensi Profesi (ANA, 2010). Dia adalah rekan pengajar dan pengajar perdana, Healthy
Appalachia Institute, University of Virginia's College di Wise, National Network of Public Institutes,
sebagai pengakuan atas kontribusinya terhadap kesehatan penduduk Southwest Virginia (2009-2011).

Nisha Botchwey, PhD, MCRP

Nisha Botchwey mengkhususkan diri dalam pengembangan masyarakat dan perencanaan lingkungan
yang menekankan lembaga keagamaan dan sekuler lokal serta promosi kesehatan masyarakat. Dia
mengajar program sarjana dan pascasarjana pengembangan masyarakat dan kesehatan termasuk
Komunitas Sehat, sebuah seminar yang mengeksplorasi hubungan antara lingkungan binaan dan
kesehatan, dan tersedia sebagai sumber daya kurikulum online
( www.builtenvironmentandpublichealthcurriculum.com). Dia saat ini adalah Associate Professor
Perencanaan Lingkungan Akhir Kota dan Ilmu Kesehatan Masyarakat di University of Virginia. Dia
membahas fokusnya pada pendekatan untuk merevitalisasi komunitas yang tidak sehat, tempat di mana
lingkungan fisik dan sosial tidak memungkinkan orang untuk memaksimalkan hidup mereka, pada Siaran
Nasional Kesehatan Masyarakat Ronde 2007 dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit bertajuk
“Tempat Sehat Menuju Sehat Orang: Keterlibatan Komunitas Meningkatkan Kesehatan untuk Semua. ”
Penelitiannya yang didanai melibatkan tiga kolaborasi multidisiplin dengan para sarjana dari Sekolah
Keperawatan, Kedokteran dan Teknik, dan dengan dukungan dari National Institutes of Health dan
sumber publik dan swasta lainnya. Publikasi Dr. Botchwey ditemukan dalam berbagai jurnal
perencanaan, kesehatan masyarakat, dan keperawatan.Dia melayani di dewan penasihat lokal dan
nasional termasuk Dewan Pengurus untuk Asosiasi Sekolah Tinggi Perencanaan dan merupakan
penerima berbagai penghargaan termasuk Annie E Casey Foundation Junior Scholar (2004), NIH Health
Disparities Scholar (2005, 2006), Seven Society sebagai Guru Luar Biasa (2007), dan Rockefeller-Penn
Fellow (2010).

Mengejar umur panjang dan hidup sehat melalui partisipasi dalam program kesehatan yang berfokus
pada populasi sangat penting untuk mencapai visi dan tujuan kesehatan nasional yang diusulkan dalam
Healthy People 2020 ( USDHHS, 2009a ). Minat pada gaya hidup sehat terlihat jelas dalam bukti
epidemiologis yang terus bertambah yang menghubungkan gaya hidup dan kesehatan, dan terutama
dalam penekanan pada program kesehatan masyarakat yang menangani faktor penentu sosial
kesehatan (SDOH) dan gaya hidup sehat dalam populasi ( Freudenberg, 2007). Hampir semua orang
menyadari perlunya berolahraga secara teratur, menjaga berat badan pada tingkat yang disarankan, dan
mengelola stres dalam hidup mereka. Meskipun minat pada gaya hidup sehat meningkat, perilaku
terkait kesehatan yang dapat dimodifikasi adalah kontributor utama kematian di Amerika Serikat
( NCHS, 2010 ). Misalnya, penggunaan tembakau tetap menjadi penyebab utama kematian dini dengan
443.000 kematian per tahun yang dikaitkan dengan merokok ( NCHS, 2010 ). Perawat, profesional
kesehatan lainnya, dan publik menyadari bahwa memulai dan mempertahankan gaya hidup sehat itu
rumit dan memerlukan pendekatan berbeda yang diarahkan pada individu, keluarga, komunitas,
populasi, dan lingkungan tempat mereka tinggal.

Dalam bab ini, kami menjelaskan pendekatan ekologis untuk promosi kesehatan masyarakat, yang
mengintegrasikan intervensi multilevel untuk mempromosikan kesehatan masyarakat. Model integratif
promosi kesehatan masyarakat ( Laffrey dan Kulbok, 1999) dapat membantu perawat merencanakan
perawatan untuk klien termasuk komunitas dan populasi. Model tersebut mensintesis pengetahuan dari
kesehatan masyarakat, keperawatan, dan ilmu sosial. Dalam bab ini, kami juga mendefinisikan beberapa
konsep dasar yang menyangkut perawat dan mitra perawatan kesehatan interprofesional mereka. Kami
menjelaskan dasar-dasar sejarah dari konsep ini, termasuk definisi kesehatan dan promosi kesehatan
untuk komunitas dan populasi termasuk SDOH. Konsep pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit,
dan komunitas juga dibahas. Konsep ini dan keterkaitannya menentukan arah dan metode praktik
keperawatan dengan komunitas dan populasi. Bab ini menjelaskan studi yang menggambarkan
penelitian partisipatif berbasis komunitas (CBPR) dan intervensi multilevel.Penerapan model integratif
dari promosi kesehatan masyarakat menunjukkan bahwa cara perawat memandang konsep-konsep ini
penting dalam pendekatan mereka terhadap praktik.
Pendekatan Ekologis untuk Promosi Kesehatan Masyarakat

Perawat telah lama menyadari pentingnya penekanan pada kesehatan dan promosi kesehatan dalam
perawatan kesehatan. Dalam praktik keperawatan kesehatan masyarakat (PHN), terlihat jelas bahwa
banyak faktor selain penyakit yang mempengaruhi kesehatan individu, masyarakat, danpopulasi. Model
biomedis, di mana kesehatan didefinisikan sebagai tidak adanya penyakit, tidak menjelaskan mengapa
beberapa populasi yang terpapar stres yang menyebabkan penyakit tetap sehat, sedangkan yang lain,
yang tampaknya berada dalam situasi yang meningkatkan kesehatan, menjadi sakit. Melihat klien dari
perspektif model biomedis saja membuat sulit untuk mengidentifikasi potensi kesehatan selain tidak
adanya penyakit. Misalnya, sebagian besar populasi berisiko seperti lansia yang lemah memiliki
setidaknya satu penyakit kronis yang didiagnosis. Dengan membatasi definisi potensi kesehatan pada
tidak adanya penyakit, perawat tidak akan pernah menganggap populasi ini sehat. Mendefinisikan
kesehatan sebagai tidak adanya penyakit adalah definisi yang pesimistis; Tindakan keperawatan dapat
membantu lansia dan orang sakit kronis menjadi lebih sehat jika definisi kesehatan yang lebih luas
digunakan.Perawat dapat membantu klien dalam mengidentifikasi potensi kesehatan mereka dan dalam
tindakan perencanaan yang meningkatkan kesehatan mereka.

Penelitian menunjukkan bahwa tidak ada cara yang lebih baik untuk mempromosikan kesehatan dan
meningkatkan kualitas hidup individu selain melalui kebiasaan dasar yang sehat seperti berolahraga
secara teratur, menjaga pola makan yang seimbang dan sehat, mengembangkan pandangan yang positif
dan optimis, dan menahan diri dari merokok ( Chowdhury et. al, 2010 ). Mengarahkan perawatan
kesehatan untuk membantu komunitas dan populasi mengidentifikasi potensi kesehatan mereka, dan
menyediakan perawatan dan sumber daya yang menggerakkan komunitas dan populasi menuju potensi
kesehatan mereka, adalah tujuan penting. Tindakan ini dapat meningkatkan kesehatan populasi secara
keseluruhan dan dengan demikian mengurangi beban penyakit pada populasi rentan di pinggiran
perawatan kesehatan.

Laffrey, Loveland-Cherry, dan Winkler (1986)menjelaskan dua perspektif dari mana konsep kunci ilmu
keperawatan (misalnya, orang, kesehatan, lingkungan) dan keperawatan dapat dilihat. Perspektif
berorientasi penyakit memandang kesehatan secara obyektif dan mendefinisikannya sebagai tidak
adanya penyakit. Perspektif ini mengasumsikan bahwa manusia terdiri dari sistem organ dan sel;
perawatan kesehatan berfokus pada mengidentifikasi apa yang tidak berfungsi sebagaimana mestinya
dengan sistem yang diberikan dan memperbaikinya. Dalam konteks ini, bagaimana klien mematuhi
rekomendasi tenaga kesehatan menjadi dasar perilaku kesehatan. Perspektif kedua mendefinisikan
kesehatan secara subjektif sebagai sebuah proses. Manusia itu kompleks dan saling berhubungan
dengan lingkungan. Mereka berbeda dari dan lebih besar dari jumlah bagiannya.Perilaku kesehatan
dalam perspektif berorientasi kesehatan melibatkan pandangan holistik tentang gaya hidup dan
interaksi dengan lingkungan dan tidak hanya sesuai dengan rejimen yang ditentukan.
Kedua perspektif tersebut mendukung tujuan dan proses keperawatan yang berfokus pada populasi.
Pendekatan berorientasi penyakit mengarahkan keperawatan ke arah pencegahan penyakit, penilaian
risiko, pengurangan risiko, pengobatan yang tepat, dan manajemen penyakit, sedangkan pendekatan
berorientasi kesehatan mengarahkan praktik keperawatan ke arah promosi tingkat kesehatan positif
yang lebih tinggi. Mendefinisikan kesehatan secara luas sebagai proses kehidupan, dengan
mempertimbangkan interaksi timbal balik dan simultan antara manusia dan lingkungannya, memandang
penyakit sebagai manifestasi potensial dari interaksi itu. Karena kesehatan positif tidak mengecualikan
bagian mana pun dari proses kehidupan (itu termasuk pencegahan penyakit dan perawatan penyakit),
itu melampaui perspektif penyakit untuk memasukkan kesehatan positif dan holistik ( Laffrey dan
Kulbok, 1999 ).

Perspektif Ekologis tentang Kesehatan Penduduk

Karena individu pada akhirnya membuat keputusan untuk terlibat dalam perilaku sehat atau berisiko,
upaya perbaikan gaya hidup biasanya berfokus pada individu sebagai target perawatan. Mengikuti
model kepercayaan kesehatan ( Rosenstock, 1974), individu umumnya berkonsentrasi pada
penghargaan atau ancaman pribadi langsung ketika memutuskan apakah akan terlibat dalam perilaku
tertentu; dalam konteks ini, mereka dapat meyakinkan diri sendiri bahwa risiko pribadi langsung mereka
dari perilaku tertentu seperti merokok rendah, atau bahwa imbalan langsung lebih besar daripada
risikonya. Namun, dari perspektif kesehatan masyarakat, merokok di Amerika Serikat telah
mengakibatkan lebih dari 443.000 kematian setiap tahun selama tahun 2000 hingga 2004, dan kerugian
ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan tahunan adalah sekitar 5,1 juta tahun dari potensi
hilangnya nyawa dan $ 96,8 miliar hilangnya produktivitas ( CDC, 2008). Oleh karena itu, jelas bahwa
perilaku kesehatan melampaui tingkat individu atau intrapersonal dan interpersonal, memiliki banyak
determinan baik internal maupun eksternal individu dan komunitas, serta determinan di dalam
masyarakat.

Misalnya, keputusan remaja untuk tidak merokok dikaitkan dengan atribut individu mereka (misalnya,
citra diri positif), karakteristik keluarga (misalnya, keterhubungan orang tua-anak), karakteristik agregat
(misalnya, pengaruh teman sebaya), dan faktor komunitas (misalnya, tinggal di wilayah penghasil
tembakau) ( Kulbok et al, 2008b ). Akibatnya, intervensi untuk memulai atau mempertahankan perilaku
sehat memiliki potensi sukses yang lebih besar jika diarahkan secara sistematis ke berbagai target
individu, keluarga, kelompok, komunitas, dan masyarakat — yaitu, ketika mereka menggunakan
pendekatan ekologis untuk promosi kesehatan komunitas.

Penentu Sosial Kesehatan

Tren saat ini dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan menekankan perspektif ekologi
dengan interaksi antara individu dan lingkungan. Pendekatan ekologi juga membahas SDOH ( McQueen,
2009 ) melalui jaringan sosial, organisasi, lingkungan, dan komunitas (Navarro, Voetsch, dan Liburd et al,
2007). Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), SDOH “adalah kondisi di mana seseorang
dilahirkan, tumbuh, hidup, bekerja dan berusia, termasuk kesehatannya. Keadaan ini pada gilirannya
dibentuk oleh serangkaian kekuatan yang lebih luas: ekonomi, kebijakan sosial, dan politik ”(2010, p 1).
WHO adalah kontributor penting untuk menentukan dan mengembangkan strategi untuk menangani
SDOH. Mereka menguraikan sepuluh komponen SDOH. ( Kotak 17-1 mencantumkan 10 komponen.)

Ada peningkatan kesadaran bahwa untuk mencapai hasil yang bertahan lama dalam kesehatan populasi,
penilaian dan intervensi harus diarahkan ke berbagai tingkat sistem klien seperti yang diuraikan dalam
SDOH. Sebagai contoh, analisis multilevel gejala depresi dalam sampel nasional dari 18.473 remaja di
Amerika Serikat ( Wight et al, 2005 ) menunjukkan bahwa karakteristik individu, keluarga, agregat, dan
komunitas menyumbang perbedaan yang signifikan dalam depresi remaja. The American Academy of
Pediatrics (2005) mengeluarkan pernyataan mendesak dokter anak untuk meningkatkan kemitraan
mereka dengan masyarakat dalam mengembangkan program-program untuk meningkatkan kesehatan
anak. Contoh kemitraan komunitas dokter anak ( Sanders et al, 2005) termasuk membentuk program
konsultan kesehatan anak, bekerja dengan masyarakat untuk memperbaiki dan mendanai lokasi untuk
memfasilitasi aktivitas fisik yang aman bagi anak-anak, mengembangkan program tari untuk remaja
perempuan yang kelebihan berat badan dan obesitas, dan mengatur program bagi para pemimpin
masyarakat untuk belajar tentang proses pendaftaran Medicaid . Intervensi tradisional yang hanya
menargetkan risiko atau penyakit individu tidak seefektif intervensi dan program yang dikembangkan
menggunakan pendekatan ekologis yang dapat mempengaruhi semua tingkat sistem klien yang
berkontribusi pada kesehatan yang baik atau buruk (Navarro et al, 2007) . Lebih banyak penelitian
diperlukan untuk merancang dan menguji intervensi kesehatan komunitas yang ekologis dan bertingkat
ini.

Farley dan Cohen (2005) memperkenalkan prinsip pergeseran kurva. Prinsip ini melengkapi model
ekologi dan menyerukan intervensi kesehatan yang ditargetkan pada tingkat populasi. Mereka dibangun
di atas representasi hubungan antara perilaku individu dan kelompok ( Rose, 1992), dengan perilaku
individu menjadi dasar dari distribusi populasi total. Median distribusi normal ini mewakili norma sosial
yang berlaku yang mengatur perilaku kesehatan. Pendekatan tradisional terhadap intervensi perilaku
kesehatan untuk masalah kesehatan masyarakat seperti obesitas berfokus pada tingkat intrapersonal
dan interpersonal untuk populasi berisiko tinggi — orang-orang yang berada di ujung kurva populasi.
Meskipun mengobati populasi berisiko tinggi mungkin efektif untuk individu tertentu dan dapat
membuat mereka lebih dekat ke pusat atau norma sosial yang berlaku, pendekatan ini tidak banyak
membantu mencegah orang lain menjadi ekstrem distribusi. Oleh karena itu, fokuslah pada total
populasi, bukan hanya pada kelompok berisiko tinggi,dengan upaya untuk mengubah norma sosial
sehingga setiap orang mengonsumsi lebih sedikit gula atau berpartisipasi dalam lebih banyak jam
aktivitas fisik sedang hingga berat, merupakan contoh prinsip pengalihan kurva.
Pertimbangkan contoh lain dari prinsip pergeseran kurva yang melibatkan lingkungan binaan.
Lingkungan binaan mencakup bagian fisik dari lingkungan tempat kita tinggal dan bekerja (misalnya,
rumah, gedung, jalan, ruang terbuka, dan infrastruktur) ( CDC, 2006 ). Prentice dan Jebb (1995) adalah di
antara orang-orang pertama yang melaporkan hubungan antara obesitas dan lingkungan binaan dengan
mengukur ketidakaktifan, kepemilikan mobil, dan menonton televisi.

Alih-alih hanya mengajarkan kepada anak-anak pentingnya berjalan kaki dan bersepeda ke sekolah,
inisiatif Rute Aman ke Sekolah meningkatkan lingkungan dan kemampuan berjalan kaki di sekitar
sekolah, yang berkorelasi dengan peningkatan pejalan kaki penduduk setempat ( Owen et al, 2004 ).
Peningkatan berjalan kaki di antara penduduk dewasa setempat adalah bukti bahwa “… meningkatkan
kemampuan berjalan di lingkungan sekitar dapat memengaruhi orang-orang di komunitas yang lebih
besar, tidak hanya anak sekolah” ( Watson et al, 2008, hal 5). Akibatnya, penduduk yang tinggal paling
dekat dengan kawasan pejalan kaki akan lebih banyak berjalan, sehingga menggeser norma sosial
penduduk tentang berjalan kaki dan bersepeda, termasuk ke sekolah. Perilaku orang akan berubah
berdasarkan intervensi yang ditargetkan ke lingkungan tempat mereka tinggal, sebuah konsep yang
dikemukakan oleh BF Skinner, seorang psikolog perilaku di tahun 1950-an ( Skinner, 1978 ). Dalam
mengikuti prinsip pergeseran kurva dalam promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, model ekologi
bekerja di tingkat populasi untuk mengubah norma sosial yang mengatur perilaku kesehatan dan pada
akhirnya hasil kesehatan.

Model Integratif untuk Promosi Kesehatan Masyarakat

Laffrey dan Kulbok (1999)mengembangkan model untuk promosi kesehatan komunitas untuk memandu
perawatan dan perawatan kesehatan. Maksud asli dari model itu tiga kali lipat. Pertama, model
membantu perawat untuk melihat kesinambungan perawatan di berbagai tingkatan. Kedua, membantu
perawat menjelaskan bidang keahlian mereka sendiri dalam sistem perawatan kesehatan yang
kompleks. Ketiga, model tersebut memberikan dasar untuk kolaborasi dan kemitraan di antara perawat,
penyedia layanan kesehatan lain, dan populasi. Masing-masing kolaborator ini membawa keahliannya ke
sistem klien. Asumsi penting yang mendasari model tersebut mencakup kebutuhan integrasi perawatan
dalam sistem perawatan kesehatan yang kompleks; sifat tak terpisahkan dari individu, keluarga,
kelompok agregasi, dan sistem komunitas; dan memaksimalkan potensi kesehatan melalui intervensi
promosi kesehatan. Tambahan,model ini dibangun di atas perspektif kesehatan dan penyakit yang saling
melengkapi yang dijelaskan sebelumnya (Gambar 17-1 ). Perspektif kesehatan berfokus pada
peningkatan kesehatan sebagai kualitas hidup yang dinamis dan positif dan mencakup peningkatan
kesejahteraan fisik, mental, emosional, fungsional, spiritual, dan sosial. Perspektif penyakit mencakup
perawatan dan pencegahan penyakit (penyakit dan kecacatan) dan berfokus pada pengurangan risiko
dan ancaman terhadap kesehatan. Meskipun beberapa strategi klinis mungkin serupa dalam dua
perspektif, tujuan akhir mereka berbeda secara fundamental. Perbedaan dalam kedua perspektif ini
terlihat pada tujuan khusus keperawatan dan perawatan kesehatan, seperti yang diterapkan pada
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, atau perawatan penyakit.

Model integratif ( Laffrey dan Kulbok, 1999 ) mencakup dua dimensi utama: sistem klien dan fokus
perawatan. Sistem klien multidimensi dengan keperawatan dan perawatan kesehatan yang
menargetkan berbagai tingkatan klien. Tingkat paling sederhana dari sistem klien adalah targetnya yang
paling dibatasi, individu. Ketika individu adalah klien, lingkungan mencakup keluarga, kelompok agregasi
yang lebih luas, dan komunitas di mana individu tersebut menjadi bagiannya. Perawat dan penyedia
perawatan kesehatan prihatin dengan bagaimana lingkungan ini mempengaruhi individu serta
kesehatannya.

Setiap tingkat sistem klien yang berhasil lebih kompleks, karena klien juga bisa berupa keluarga, agregat,
atau komunitas. Kelompok agregasi dan komunitas membentuk lingkungan untuk keluarga, dan
komunitas adalah lingkungan untuk kelompok agregasi. Contoh berbagai jenis asesmen dan intervensi
yang sesuai di setiap tingkat klien dalam sistem akan dibahas nanti dalam bab ini. Penting untuk diingat
bahwa perawatan berorientasi komunitas bersifat holistik dan berfokus pada populasi karena
menangani berbagai tingkat klien dan berbagai tingkat perawatan dalam sistem total. Model integratif
dari promosi kesehatan masyarakat konsisten dengan pendekatan ekologi yang dijelaskan sebelumnya,
yang membahas SDOH melalui jejaring sosial, organisasi, lingkungan, dan komunitas (Navarro et al, 2007
).

Fokus perawatan dalam model integratif meliputi promosi kesehatan, pencegahan penyakit (penyakit
atau kecacatan), dan perawatan penyakit. Setiap fokus sesuai untuk beberapa aspek keperawatan dan
perawatan kesehatan. Lebih penting lagi untuk diingat bahwa tujuan pelayanan kesehatan adalah
masyarakat yang lebih sehat, dicapai melalui intervensi promosi kesehatan. Tidak peduli di mana
perawatan dimulai, itu pada akhirnya mengarah pada promosi kesehatan komunitas. Ini
menggarisbawahi perlunya perawat dan penyedia layanan kesehatan untuk memiliki pemahaman yang
baik tentang persyaratan perawatan di semua tingkat klien. Individu, keluarga, kelompok agregasi, dan
komunitas masing-masing memiliki karakteristik, kekuatan, dan kebutuhan kesehatan yang unik dan
berbeda dengan yang ada di tingkatan lainnya.

Model promosi kesehatan masyarakat integratif mencerminkan keyakinan dasar dan nilai-nilai
keperawatan holistik dan praktik perawatan kesehatan. Model tersebut menggambarkan kontinuitas
dan perluasan sistem klien dan fokus perawatan. Promosi kesehatan adalah poros pusat, atau inti,
model. Pada fokus tersempitnya, individu menerima perawatan penyakit. Menurut model tersebut,
pada tingkat perawatan yang paling luas, perawat bekerja dengan tokoh masyarakat, warga masyarakat
lainnya, dan tenaga kesehatan untuk merencanakan program yang mempromosikan kesehatan yang
optimal bagi masyarakat dan masyarakatnya. Tujuan tindakan keperawatan dan perawatan kesehatan
dalam model integratif, pada setiap tingkat klien dari individu hingga masyarakat, adalah untuk
mengidentifikasi potensi kesehatan dan mencapai kesehatan yang maksimal. Untuk mencapai tujuan ini,
penting untuk memiliki kemitraan aktif antara perawat, penyedia layanan kesehatan,dan sistem klien.
Dengan memfasilitasi kemitraan aktif dengan sistem klien, baik fokus perawatannya adalah promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, atau perawatan penyakit, perawat melibatkan klien dalam setiap
langkah proses pengelolaan asuhan mulai dari penilaian kebutuhan kesehatan dan sumber daya hingga
implementasi dan evaluasi hasil.

Perspektif, Definisi, dan Metode Sejarah

Promosi Kesehatan dan Kesehatan

Perspektif Historis tentang Kesehatan

Kesehatan adalah istilah kunci dalam pendekatan ekologi untuk promosi kesehatan masyarakat. Dimulai
dengan upaya Florence Nightingale untuk menemukan dan menggunakan hukum alam untuk
meningkatkan kemanusiaan, keperawatan selalu mengambil peran aktif dalam mempromosikan
kesehatan komunitas dan populasi. Cara seseorang mendefinisikan kesehatan membentuk proses
keperawatan dan perawatan kesehatan, termasuk

membuat keputusan tentang apa yang akan dinilai, dengan tingkat klien apa, dan bagaimana
mengevaluasi hasil asuhan. Kesehatan, yang didefinisikan sebagai meringankan gejala penyakit
seseorang, melibatkan penilaian durasi, intensitas, dan frekuensi gejala tertentu. Intervensi berfokus
pada pereda gejala dan pengobatan penyebab gejala. Evaluasi terdiri dari menentukan sejauh mana
pengurangan gejala. Di sisi lain, kesehatan didefinisikan sebagai memaksimalkan kesempatan rekreasi
fisik masyarakat, meliputi penilaian fasilitas rekreasi yang ada, aksesibilitas ke penduduk, dan
kepercayaan dan pengetahuan yang berkaitan dengan rekreasi dan penggunaan lahan di masyarakat.

Pandangan holistik tentang kesehatan bukanlah hal baru. Orang Yunani kuno memandang kesehatan
sebagai pengaruh kekuatan lingkungan seperti kebiasaan hidup; iklim; kualitas udara, air, dan makanan
terhadap kesejahteraan manusia; dan penyembuhan dari penyakit. Dengan demikian, mereka mewakili
kesehatan dalam dua saudara perempuan, Hygeia dan Panacea , melambangkan pendekatan yang
berlawanan untuk pencapaian kesehatan; Hygeia , mengacu pada kebersihan, membersihkan orang dan
dunia untuk melindungi kesehatan, sedangkan Panacea secara ajaib memulihkan kesehatan manusia
satu per satu. Aktivitas tertentu dalam kehidupan sehari-hari, seperti olahraga, sangat penting untuk
pemeliharaan kesehatan. Kotak 17-2mencantumkan perspektif kesehatan yang muncul dari waktu ke
waktu. Pengobatan ilmiah muncul perlahan, dan resistensi terhadap penemuan ilmiah, seperti teori
kuman penyakit, menghalangi penerapan penemuan ini pada praktik medis. Dengan perkembangan
pendekatan ilmiah terhadap penyakit di abad kedua puluh, perawatan profesional lebih diutamakan
daripada perawatan diri. Selama lima dekade terakhir, gagasan perawatan diri yang berasal dari gagasan
positif tentang kesehatan telah muncul kembali untuk bersaing dengan perawatan profesional.
Beberapa pendukung perawatan diri menekankan diagnosis awam dan perawatan diri, sedangkan yang
lain fokus pada mengajar orang bagaimana bekerja dengan penyedia layanan kesehatan mereka.
Akibatnya, perubahan sistem perawatan kesehatan termasuk renegosiasi peran dan menekankan
kolaborasi antara konsumen dan penyedia.

Banyak ahli kesehatan berpendapat bahwa individu berada dalam posisi untuk menghasilkan kesehatan.
Fuchs (1974) mengemukakan bahwa "potensi terbesar untuk meningkatkan kesehatan terletak pada apa
yang kita lakukan dan tidak lakukan untuk dan untuk diri kita sendiri" (p 55). Di arena politik, LaLonde
memperkenalkan kesimpulan serupa dalam A New Perspective on the Health of Canadians (1974).
LaLonde mengidentifikasi empat penentu utama kesehatan: biologi manusia, lingkungan, gaya hidup,
dan perawatan kesehatan. Pada tahun 1976, pembuat kebijakan di Amerika Serikat menyuarakan
gagasan ini dan mendukung upaya untuk meningkatkan kebiasaan kesehatan dan lingkungan sebagai
harapan terbaik untuk mencapai perpanjangan harapan hidup yang signifikan ( USDHEW, 1976 , hlm 69).
Kotak 17-3 membuat daftar beberapa inisiatif penting dalam promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit.

Layanan Kesehatan Masyarakat AS menetapkan tujuan nasional pertama yang melibatkan pencegahan
penyakit, perlindungan kesehatan, dan strategi promosi kesehatan dalam laporan Orang Sehat dari ahli
bedah umum ( USDHEW, 1979 ). Strategi pencegahan penyakit difokuskan pada layanan seperti keluarga
berencana dan imunisasi yang diberikan dalam pengaturan klinis. Strategi perlindungan kesehatan
termasuk langkah-langkah lingkungan untuk "secara signifikan meningkatkan kesehatan dan kualitas
hidup untuk generasi ini dan masa depan Amerika" ( USDHEW, 1979 , p 101), seperti kesehatan kerja
dan pengendalian cedera yang tidak disengaja. Strategi promosi kesehatan difokuskan pada pencapaian
kesejahteraan melalui tindakan perubahan gaya hidup komunitas dan individu. Laporan Orang Sehat
(USDHEW, 1979 ) juga menjelaskan faktor biologis yang diturunkan, lingkungan, dan faktor perilaku
sebagai tiga kategori risiko terhadap kesehatan, yang identik dengan tiga faktor penentu utama
kesehatan LaLonde yang pertama.

Sebagaimana dijelaskan dalam Bab 2 , tujuan kesehatan bangsa yang digariskan dalam Orang Sehat 2010
dibangun di atas prakarsa yang telah diupayakan sejak 1980. Dirancang untuk digunakan oleh individu,
komunitas, negara bagian, dan organisasi profesional, tujuan kesehatan ini memberikan pedoman bagi
program untuk meningkatkan kesehatan. Organisasi keperawatan berpartisipasi dalam pengembangan
tujuan dan prioritas kesehatan nasional. Organisasi-organisasi ini termasuk Quad Council of Public
Health Nursing Organisations: Association of State and Territorial Directors of Nursing (ASTDN), the
American Nurses Association (ANA) Council on Nursing Practice and Economics, Association of
Community Health Nursing Educators (ACHNE), dan Bagian PHN dari American Public Health Association
(APHA).

Rilis Kerangka People Sehat 2020 pada tahun 2009 mencakup visi, misi, dan tujuan nasional. Empat
tujuan menyeluruh menekankan pencegahan, keadilan kesehatan, lingkungan yang kondusif bagi
kesehatan untuk semua, dan pembangunan yang sehat di sepanjang umur. Ini Orang 2020 Sehat
Kerangka mendahului rilis dari Orang Sehat 2020 tujuan, sasaran, dan rencana aksi untuk bangsa pada
tahun 2010. Informasi mengenai proses pengembangan dan peluncuran Orang Sehat 2020 tersedia di
www.healthypeople.gov/2020/default. aspx .

Gagasan bahwa kesehatan komunitas dan populasi dibentuk oleh berbagai faktor penentu telah
diperkuat dalam literatur kebijakan kesehatan nasional ( IOM, 2002 , 2006 ) dan internasional ( CSDH,
2008 ; McQueen, 2009 ). Penentu utama kesehatan telah diperluas ( Gambar 17-2 ) untuk memasukkan
“. . . Interaksi antara gen, keadaan sosial ekonomi, pilihan perilaku, eksposur lingkungan, dan perawatan
medis ”( Hernandez, 2005 , p 64). Meskipun tren baru-baru ini mengungkapkan peningkatan SDOH
seperti kondisi hidup yang lebih sehat dan penurunan merokok, tren positif ini terkait dengan
kesenjangan sosial ekonomi yang persisten di seluruh dunia ( CSDH, 2008 ).

Definisi Kesehatan

The WHO (1958) mencerminkan perspektif holistik dalam definisi klasik dari kesehatan sebagai keadaan
fisik yang lengkap, mental, dan sosial kesejahteraan, dan bukan hanya tidak adanya penyakit dan
kelemahan. Pada tahun 1975, Terris mencatat bahwa ahli epidemiologi menganggap definisi WHO
sebagai "kabur dan tidak tepat dengan aura utopis" (hal 1037). Terris memperluas definisi: "Kesehatan
adalah keadaan fisik, mental dan sosial kesejahteraan dan kemampuan untuk berfungsi dan bukan
hanya tidak adanya penyakit dan kelemahan" ( Terris, 1975 , p 1038). Dalam menghapus kata "lengkap"
dan menambahkan "kemampuan untuk berfungsi", Terris menempatkan definisi WHO dalam konteks
yang lebih realistis, memberikan kerangka kerja yang berguna untuk promosi kesehatan.

Smith (1981) mengemukakan bahwa "gagasan kesehatan" mengarahkan praktik keperawatan,

pendidikan, dan penelitian. Dia mengamati bahwa kesehatan adalah konsep komparatif, memungkinkan
kesehatan "lebih" atau "lebih sedikit" di sepanjang rangkaian penyakit kesehatan. Smith mengusulkan
empat model kesehatan, yang disusun dari sempit dan konkret ke luas dan abstrak: kesehatan klinis,
atau tidak adanya penyakit; kesehatan kinerja peran, atau kemampuan untuk melakukan peran sosial
seseorang dengan memuaskan; kesehatan adaptif, atau adaptasi fleksibel terhadap lingkungan; dan
kesehatan eudaemonistik, atau aktualisasi diri dan pencapaian potensi terbesar manusia.

Kesehatan penduduk adalah istilah yang banyak digunakan dalam laporan IOM tentang masa depan
kesehatan masyarakat ( IOM, 2002 ) dan untuk mendidik profesional kesehatan masyarakat ( IOM,
2003 ). Kesehatan penduduk didefinisikan sebagai “kesehatan penduduk yang diukur dengan indikator
status kesehatan dan yang dipengaruhi oleh lingkungan sosial, ekonomi, dan fisik, praktik kesehatan
pribadi, kapasitas individu dan keterampilan koping, biologi manusia, pengembangan anak usia dini dan
layanan kesehatan” ( Federal, Provinsi, Teritorial, Komite Penasihat Kesehatan Penduduk, 1999, dikutip
dalam IOM, 2002 , pp xii-xiii). Definisi kesehatan penduduk ini konsisten dengan pendekatan ekologi
untuk promosi kesehatan masyarakat dan SDOH.

Penting bagi perawat dan penyedia layanan kesehatan untuk merefleksikan definisi mereka sendiri
tentang kesehatan dan mengenali bagaimana definisi kesehatan mereka memengaruhi perawatan yang
mereka berikan. Demikian pula, penting bagi perawat untuk menilai definisi kesehatan pribadi klien.
Hanya melalui pengetahuan tentang definisi kesehatan seseorang, bersama dengan penilaian definisi
kesehatan klien, perawat dapat membuat intervensi yang disesuaikan untuk mencapai tujuan kesehatan
klien. Perawat dan penyedia layanan kesehatan yang menekankan pada promosi kesehatan dan
kesehatan populasi yang sejalan dengan keyakinan, definisi kesehatan, dan tujuan populasi mengakui
pentingnya pencegahan penyakit. Bahkan,perawat harus berusaha untuk memahami kebijakan
kesehatan dan konsekuensi dari kebijakan ini pada populasi rentan yang kondisi kehidupannya mungkin
mencakup sedikit penentu kesehatan yang baik. (LihatKotak 17-1 .)

Definisi Promosi Kesehatan

Promosi kesehatan adalah tujuan yang diterima dari keperawatan dan perawatan kesehatan, meskipun
definisi eksplisit promosi kesehatan dan diferensiasi dari pencegahan penyakit atau pemeliharaan
kesehatan jarang terjadi. Leavell dan Clark (1965) sangat mempengaruhi evolusi promosi kesehatan dan
strategi pencegahan penyakit melalui definisi klasik pencegahan primer, sekunder, dan tersier yang
berakar pada model biomedis kesehatan dan epidemiologi. Penerapan tindakan pencegahan, menurut
Leavell dan Clark, sesuai dengan riwayat alamiah atau tahapan penyakit (lihat Tabel 12-3). Tindakan
pencegahan utama berlaku untuk individu yang "sehat" dalam periode pra-patogenesis untuk
meningkatkan kesehatan mereka dan untuk memberikan perlindungan khusus dari penyakit. Tindakan
pencegahan sekunder berlaku untuk mendiagnosis atau merawat individu dalam periode patogenesis
penyakit. Pencegahan tersier membahas rehabilitasi dan kembalinya orang dengan penyakit kronis ke
kemampuan maksimal untuk berfungsi (lihat kotak Tingkat Pencegahan).

Meskipun tingkat pencegahan primer, sekunder, dan tersier berasal dari model medis, Leavell dan Clark
(1965) bergerak di luar model medis. Mereka mengkonseptualisasikan pencegahan primer sebagai dua
komponen berbeda: promosi kesehatan dan perlindungan khusus. Promosi kesehatan berfokus pada
langkah-langkah positif seperti pendidikan untuk hidup sehat dan promosi kondisi lingkungan yang
mendukung serta pemeriksaan berkala termasuk, misalnya, penilaian perkembangan anak dan
pendidikan kesehatan. Perlindungan khusus mencakup tindakan untuk mengurangi ancaman penyakit
tertentu, seperti kebersihan, imunisasi, dan penghapusan bahaya di tempat kerja.

Promosi kesehatan dan perlindungan khusus, bila digunakan sebagai subkonsep pencegahan primer,
tampaknya berasal dari definisi kesehatan sebagai tidak adanya penyakit. Namun, perbedaan dalam
promosi kesehatan dan strategi perlindungan khusus menunjukkan bahwa keduanya tidak sama.
Beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan promosi kesehatan terkait dengan pandangan
positif kesehatan (misalnya, kebiasaan kesehatan ), sedangkan istilah lain terkait dengan pandangan
negatif dari tidak adanya penyakit (misalnya, penyakit atau penyakit pencegahan ). Menggunakan istilah
promosi kesehatan, perlindungan kesehatan, dan pencegahan penyakit secara bergantian, sebagai
indikator perilaku pencegahan, meningkatkan kebingungan dalam terminologi ( Kulbok et al, 1997 ).

WHO menggambarkan promosi kesehatan sebagai “proses yang memungkinkan orang untuk
meningkatkan kendali atas, dan meningkatkan kesehatan mereka” ( WHO, 1984 , hal 3). Menurut
Piagam Ottawa, promosi kesehatan menggabungkan strategi tingkat individu dan masyarakat termasuk
"membangun kebijakan publik yang sehat, menciptakan lingkungan yang mendukung, memperkuat
tindakan masyarakat, mengembangkan keterampilan pribadi, dan mengatur ulang orientasi layanan
kesehatan" ( Bracht, 1990 , hal 38) . Kesehatan adalah sumber untuk kehidupan sehari-hari. Bagi
individu atau komunitas untuk mewujudkan kesejahteraan fisik, mental, dan sosial, mereka harus
menyadari dan belajar menggunakan sumber daya sosial dan pribadi yang tersedia di lingkungan
mereka.

Kulbok (1985) mengusulkan model sumber daya perilaku kesehatan, yang memandang sumber daya
sosial dan kesehatan sebagai korelasi dari perilaku kesehatan yang positif. Dua temuan utama dalam
studi untuk menguji model ini ( Kulbok, 1985 ; Kulbok et al, 1997 ) adalah: (1) perilaku kesehatan
multidimensi, dan ada beberapa kategori perilaku kesehatan termasuk perilaku positif (misalnya, diet
bergizi, olahraga) dan perilaku menghindar (misalnya, bukan pengguna tembakau, alkohol, atau obat-
obatan), dan (2) sumber daya kesehatan dan sosial yang berbeda terkait dengan perilaku kesehatan
yang berbeda. Strategi untuk mempromosikan kesejahteraan fokus pada mempraktikkan perilaku baru
yang sehat atau mengubah perilaku tidak sehat. Intervensi yang berhasil lebih mungkin terjadi bila
perawat dan penyedia layanan kesehatanmemahami bagaimana sumber daya sosial dan kesehatan
berhubungan dengan perilaku kesehatan komunitas dan populasi, sumber daya sosial dan kesehatan
apa yang tersedia untuk komunitas dan populasi, dan bagaimana sumber daya ini dapat mempengaruhi
pilihan perilaku.

Laffrey (1990) membedakan antara istilah promosi kesehatan, pencegahan penyakit, dan pemeliharaan
kesehatan . Promosi kesehatan adalah perilaku yang diarahkan untuk mencapai tingkat kesehatan yang
lebih tinggi. Pencegahan penyakit adalah perilaku yang diarahkan untuk mengurangi ancaman penyakit,
dan pemeliharaan kesehatan berfokus pada menjaga kondisi kesehatan saat ini. Menerapkan definisi ini
mengharuskan perawat dan penyedia layanan kesehatan menilai tidak hanya perilaku, tetapi juga dasar
untuk memilih untuk melakukan perilaku tertentu. Dalam studi tentang pria dan wanita dengan dan
tanpa penyakit kronis yang hidup dalam komunitas, Laffrey (1990)meminta subjek untuk
mengidentifikasi lima perilaku kesehatan terpenting mereka; untuk setiap perilaku yang dilaporkan,
subjek menunjukkan tiga alasan untuk melakukan perilaku tersebut. Misalnya, subjek berolahraga
karena olahraga yang teratur dan kuat menghasilkan perasaan yang lebih energik dan kemampuan
untuk berfungsi pada tingkat yang lebih tinggi (perilaku promosi kesehatan); mereka berolahraga karena
faktor risiko penyakit arteri koroner (perilaku pencegahan penyakit); dan mereka berolahraga secara
teratur untuk menjaga berat badan (perilaku pemeliharaan kesehatan). Para partisipan dalam penelitian
ini mengkarakterisasi perilaku kesehatan mereka menurut ketiga konstruk, dengan demikian
menunjukkan kompleksitas perilaku kesehatan dan penyakit.

Pada tahun 1997, Kulbok et al melaporkan studi validitas konten dari lima ahli promosi kesehatan
nasional dan menemukan perbedaan antara istilah promosi kesehatan dan perilaku promosi kesehatan .
Kelompok ahli mendefinisikan promosi kesehatan sebagai kegiatan yang dilakukan oleh para profesional
kesehatan untuk mempromosikan kesehatan pada klien mereka, dan istilah tersebut mencakup
pendidikan dan konseling kesehatan. Perilaku promosi kesehatan, di sisi lain, adalah perilaku yang
dilakukan seseorang untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraannya. Kulbok et al (2003)
kemudian mengembangkan dan menguji Inventarisasi Perilaku Kesehatan Multidimensi berdasarkan
definisi luas dari perilaku promosi kesehatan dan kesehatan.

Pender, Murdaugh, dan Parsons (2011) juga membedakan antara perilaku melindungi kesehatan dan
meningkatkan kesehatan. Perlindungan kesehatan mengacu pada perilaku yang menurunkan
kemungkinan seseorang menjadi sakit, sedangkan promosi kesehatan mengacu pada perilaku yang
meningkatkan kesejahteraan individu atau kelompok. Menurut Pender et al (2011) meskipun
perlindungan kesehatan dan promosi kesehatan saling melengkapi, promosi kesehatan adalah konsep
yang lebih luas yang mencakup individu, komunitas, dan populasi.

Singkatnya, ada banyak bukti kesepakatan mengenai pandangan positif dari kegiatan promosi kesehatan
yang mendasari kesehatan yang diarahkan pada individu, komunitas, dan populasi. Misalnya, definisi
WHO tentang promosi kesehatan sebagai suatu proses, model sumber daya perilaku kesehatan ( Kulbok,
1985 ; Kulbok et al, 2003 ), gagasan pilihan perilaku kesehatan oleh Laffrey (1990) , definisi promosi
kesehatan oleh Pender et al (2011) , dan 10 komponen SDOH ( WHO, 2010) semuanya didasarkan pada
perspektif kesehatan yang positif. Dalam masing-masing model atau pendekatan ini, kegiatan promosi
kesehatan melibatkan pandangan yang luas dan holistik tentang gaya hidup sebagai proses serta
interaksi simultan dengan lingkungan sosial dan fisik. Jelasnya, promosi kesehatan dan kesehatan
penduduk sejalan dengan tujuan PHN dan pelayanan kesehatan.

Menilai Kesehatan dalam Kerangka Kerja Kesehatan dan Penyakit

Pencegahan Penyakit
Penilaian risiko banyak digunakan untuk membantu individu dan populasi meningkatkan praktik
kesehatan mereka, sehingga mengurangi risiko penyakit. Dalam penilaian risiko kesehatan, individu
memberikan informasi tentang praktik kesehatan mereka, karakteristik demografis, dan riwayat medis
pribadi dan keluarga untuk dibandingkan dengan data dari studi epidemiologi. Perbandingan ini
kemudian digunakan untuk memprediksi risiko morbiditas dan mortalitas individu dan untuk
menyarankan area di mana risiko penyakit dapat dikurangi. Dengan demikian, penilaian risiko adalah
jenis pencegahan sekunder yang digunakan untuk skrining untuk mencegah atau mendeteksi penyakit
pada tahap paling awal dan merupakan salah satu dari beberapa pendekatan untuk penilaian kesehatan
( Babor, Sciamanna, dan Pronk, 2004). Basis bukti untuk penilaian risiko adalah hubungan faktor risiko,
penyakit, dan efektivitas intervensi untuk mengurangi mortalitas dan risiko mortalitas. Kotak 17-4
mencantumkan tiga jenis pendekatan penilaian risiko kesehatan yang paling umum digunakan untuk
menilai individu. Setiap jenis penilaian risiko itu kompleks, dan kami hanya menjelaskan konsep dasar
dan prosedur yang dipilih dalam bab ini. Referensi yang dikutip di akhir bab memberikan penjelasan
yang lebih lengkap. Lihat Lampiran D untuk contoh alat penilaian risiko.