Behavioral-Environmental: Individu dalam Komunitas

Nutrisi masyarakat adalah bidang praktik yang terus berkembang dan berkembang dengan fokus luas
melayani masyarakat umum. Meskipun area praktik ini mencakup tujuan kesehatan masyarakat, di
Amerika Serikat model saat ini telah dibentuk dan diperluas oleh inisiatif pencegahan dan kesejahteraan
yang berevolusi pada 1960-an. Karena dorongan nutrisi masyarakat adalah proaktif dan responsif
terhadap kebutuhan masyarakat, area penekanan saat ini termasuk akses ke pasokan makanan bergizi
yang memadai dan aman bersama dengan pengendalian bencana dan pandemi, keamanan pangan dan
air, dan pengendalian faktor risiko lingkungan terkait. obesitas dan risiko kesehatan lainnya. Keamanan
pangan telah memasuki gambaran kesehatan masyarakat dengan cara-cara baru. Meskipun
kekhawatiran keamanan tradisional terus ada, potensi masalah keamanan seperti modifikasi genetik
pasokan makanan adalah kekhawatiran baru dan berkembang dan harus diakui sebagai bagian dari gizi
masyarakat. (Lihat Fokus: Makanan GMO atau Rekayasa Genetika (GE) di Bab 26.)

Secara historis kesehatan masyarakat didefinisikan sebagai "ilmu dan seni mencegah penyakit,
memperpanjang hidup, dan meningkatkan kesehatan dan efisiensi melalui upaya komunitas yang
terorganisir". Pendekatan kesehatan masyarakat, juga dikenal sebagai pendekatan populasi atau
epidemiologi, berbeda dari model perawatan klinis atau pasien yang umumnya terlihat di rumah sakit
dan pengaturan klinis lainnya. Dalam model kesehatan masyarakat, klien adalah komunitas, entitas
geopolitik. Fokus dari pendekatan kesehatan masyarakat tradisional adalah pencegahan primer dengan
promosi kesehatan, yang bertentangan dengan pencegahan sekunder dengan tujuan pengurangan
risiko, atau pencegahan tersier dengan upaya rehabilitasi. Perubahan dalam sistem perawatan
kesehatan, teknologi, dan sikap konsumen gizi telah mempengaruhi tanggung jawab yang berkembang
dari penyedia gizi masyarakat. Keterlibatan yang meningkat dan akses ke teknologi, terutama media
sosial, telah membingkai peluang dan tantangan baru dalam kesehatan masyarakat dan gizi masyarakat.

Pada 1988, Institute of Medicine menerbitkan laporan penting yang mempromosikan konsep bahwa
lingkup gizi masyarakat adalah pekerjaan yang sedang berjalan. Laporan ini mendefinisikan misi dan
menggambarkan peran dan tanggung jawab yang tetap menjadi dasar praktik gizi masyarakat. Ruang
lingkup nutrisi berbasis masyarakat meliputi upaya untuk mencegah penyakit dan meningkatkan
kesehatan positif dan status gizi bagi individu dan kelompok di tempat mereka tinggal dan bekerja.
Fokusnya adalah pada kesejahteraan dan kualitas hidup. "Kesejahteraan" melampaui batasan yang biasa
dari kesehatan fisik dan mental dan termasuk faktor-faktor lain yang mempengaruhi kualitas hidup di
dalam masyarakat. Anggota masyarakat membutuhkan lingkungan yang aman dan akses ke perumahan,
makanan, pendapatan, pekerjaan, dan pendidikan. Misi gizi masyarakat adalah untuk mempromosikan
standar dan kondisi di mana orang bisa sehat.

DETERMINAN SOSIAL KESEHATAN

Determinan sosial kesehatan adalah kondisi di mana orang dilahirkan, tumbuh, hidup, bekerja, dan
bertambah tua. Keadaan ini dibentuk oleh distribusi uang, kekuasaan, dan sumber daya lainnya di
tingkat global, nasional, dan lokal. Sebuah laporan ringkasan kondisi di seluruh dunia, termasuk Amerika
Serikat, oleh World Health Organization (WHO) menggambarkan bagaimana stres, pengucilan sosial,
kondisi kerja, pengangguran, dukungan sosial, kecanduan, kualitas makanan, dan transportasi
mempengaruhi peluang (WHO) , 2011). Laporan ini menjelaskan bagaimana orang-orang dengan
sumber daya ekonomi yang lebih sedikit menderita penyakit yang lebih akut dan kronis dan akhirnya
memiliki kehidupan yang lebih pendek daripada rekan-rekan mereka yang lebih kaya. Kesenjangan ini
telah menarik perhatian pada kepekaan yang luar biasa dari kesehatan terhadap lingkungan sosial,
termasuk pengaruh psikologis dan sosial, dan bagaimana faktor-faktor ini mempengaruhi kesehatan fisik
dan umur panjang. Laporan ini mengusulkan bahwa kebijakan publik dapat membentuk lingkungan
sosial, membuatnya lebih kondusif untuk kesehatan yang lebih baik untuk semua. Meskipun itu adalah
tugas yang menantang, jika pembuat kebijakan dan pendukung fokus pada kebijakan dan tindakan
untuk kebutuhan kesehatan untuk mengatasi faktor penentu sosial kesehatan, tahap ini dapat
ditetapkan untuk menyerang penyebab kesehatan yang buruk sebelum mereka mengarah ke masalah
(WHO, 2011; Wilkinson dan Marmot, 2011).

Pemrograman dan layanan bisa untuk setiap segmen populasi. Program atau layanan harus
mencerminkan keragaman komunitas yang ditunjuk, seperti politik, geografi, budaya, etnis, usia, jenis
kelamin, masalah sosial ekonomi, dan status kesehatan secara keseluruhan. Bersamaan dengan
pencegahan primer, gizi masyarakat menyediakan tautan ke program dan layanan dengan tujuan
pengurangan risiko penyakit dan rehabilitasi.

Dalam model tradisional, sumber pendanaan untuk upaya kesehatan masyarakat adalah uang yang
dialokasikan dari sumber resmi (pemerintah) di tingkat lokal, negara bagian, atau federal. Saat ini
program dan layanan gizi didanai sendiri atau dari kemitraan antara berbagai sumber, termasuk sektor
publik (pemerintah), swasta, dan sukarela. Ketika pendanaan sumber publik telah menurun, kebutuhan
pendanaan swasta menjadi semakin penting. Ukuran dan keragaman potensial dari "komunitas" yang
ditunjuk membuat kolaborasi dan kemitraan menjadi penting, karena satu lembaga mungkin tidak dapat
membiayai atau memberikan berbagai layanan lengkap. Selain itu, ada kemungkinan bahwa pendanaan
akan untuk layanan atau produk (dalam bentuk barang) daripada uang tunai. Pendanaan kreatif dan
keterampilan manajemen sangat penting untuk praktisi gizi masyarakat.

PRAKTEK NUTRISI DI KOMUNITAS

Para ahli gizi mengakui bahwa pengiriman layanan makanan dan gizi yang sukses melibatkan orang-
orang yang terlibat aktif dalam komunitas mereka sendiri. Kelompok profesional nutrisi yang
memberikan terapi nutrisi medis (MNT) dan pendidikan nutrisi di lingkungan berbasis komunitas atau
kesehatan masyarakat terus berkembang. Contoh pertumbuhan komunitas adalah kehadiran ahli diet
terdaftar (RD), ahli gizi diet terdaftar (RDN), dan profesional kesehatan lainnya dalam pengaturan profit
atau ritel seperti supermarket, toko kotak besar, atau apotek serta di pusat kebugaran dan klub
berorientasi kebugaran.

Tujuan Orang Sehat 2020 menawarkan kerangka hasil kesehatan masyarakat terukur yang dapat
digunakan untuk menilai kesehatan masyarakat secara keseluruhan. Meskipun pengaturan dapat
bervariasi, ada tiga fungsi inti dalam praktik gizi masyarakat: (1) penilaian kebutuhan masyarakat, (2)
pengembangan kebijakan, dan (3) jaminan kesehatan masyarakat. Daerah-daerah ini juga merupakan
komponen praktik gizi masyarakat, terutama penilaian kebutuhan masyarakat yang berkaitan dengan
gizi. Temuan-temuan dari penilaian kebutuhan ini membentuk pengembangan kebijakan dan
melindungi kesehatan gizi masyarakat.

Meskipun ada tanggung jawab bersama untuk menyelesaikan fungsi-fungsi inti dari kesehatan
masyarakat, badan-badan kesehatan resmi negara memiliki tanggung jawab utama untuk tugas ini. Di
bawah model ini, badan-badan kesehatan publik negara bagian, organisasi masyarakat, dan pemimpin
memiliki tanggung jawab untuk menilai kapasitas negara mereka untuk melakukan fungsi-fungsi penting
dan untuk mencapai atau memantau tujuan dan sasaran Orang Sehat 2020.

Kerangka Kerja untuk Tindakan Kesehatan Masyarakat: Piramida Friedan

Dinas kesehatan setempat bertanggung jawab melindungi kesehatan kelompok populasi mereka dengan
memastikan bahwa sistem pemberian layanan yang efektif tersedia. Pada tahun 2010 Dr. Thomas
Frieden, MD, di Centers for Disease Control menerbitkan sebuah artikel yang menggambarkan cara
berpikir baru tentang layanan kesehatan berbasis masyarakat (Frieden, 2010). Dalam artikelnya
“Kerangka Kerja untuk Tindakan Kesehatan Masyarakat: Piramida Dampak Kesehatan,” Frieden
menggambarkan piramida fivetier yang berasal dari penelitian berbasis bukti (Gambar 9-1). Piramida
menggambarkan dampak potensial dari berbagai jenis intervensi kesehatan masyarakat dan
menyediakan kerangka kerja untuk meningkatkan kesehatan. Setiap lapisan menggambarkan lingkungan
yang mempengaruhi keterlibatan masyarakat dalam layanan kesehatan termasuk gizi. Dasar dari
Piramida ini (grafik X) menggambarkan keterlibatan mitra dan komunitas yang terbesar dan terluas,
yang menurut Frieden lebih kuat dalam mempengaruhi hasil kesehatan positif daripada model
tradisional dari intervensi satu lawan satu (digambarkan di bagian atas gambar) .

Piramida Friedan menggambarkan, dalam urutan menaik, intervensi yang dapat mengubah konteks
untuk membuat keputusan default individu menjadi sehat (Frieden, 2010). Selain itu, Piramida termasuk
intervensi klinis yang memerlukan kontak terbatas tetapi memberikan perlindungan jangka panjang,
perawatan klinis langsung yang sedang berlangsung, pendidikan kesehatan, dan konseling. Titik Friedan
adalah bahwa intervensi yang berfokus pada tingkat yang lebih rendah dari Piramida cenderung lebih
efektif karena mereka menjangkau segmen masyarakat yang lebih luas dan membutuhkan usaha yang
lebih sedikit. Menerapkan intervensi pada masing-masing level dapat mencapai kesehatan publik yang
maksimum dan berkelanjutan.

Peran Pemerintah dalam Kesehatan Masyarakat

Pemerintah federal dapat mendukung pengembangan dan penyebaran pengetahuan kesehatan

masyarakat dan menyediakan dana. Kotak 9-1 menyediakan daftar lembaga pemerintah yang terkait
dengan makanan dan gizi. Pengaturan umum untuk gizi masyarakat termasuk lembaga kesehatan
masyarakat (negara bagian dan lokal), termasuk Program Nutrisi Tambahan Khusus untuk Wanita, Bayi,
dan Anak-anak (WIC). WIC adalah program federal yang mengalokasikan dana ke negara bagian dan
teritori untuk makanan tertentu, rujukan perawatan kesehatan, dan pendidikan gizi untuk perempuan
yang berpenghasilan rendah, bergizi berisiko hamil, menyusui, dan yang tidak menyusui; bayi; dan anak-
anak hingga usia 5 tahun. Program ini adalah paket makanan khusus berbasis nutrisi yang telah
berkembang selama bertahun-tahun untuk memenuhi kebutuhan individu klien dan telah beradaptasi
dengan perubahan dalam masyarakat. Ini adalah ilustrasi program berbasis nutrisi yang disesuaikan
dengan kebutuhan saat ini.

Perluasan praktik berbasis masyarakat di luar lingkup kesehatan masyarakat tradisional telah membuka
lapangan kerja baru dan peluang penjangkauan bagi para ahli gizi. Profesional nutrisi sering berfungsi
sebagai konsultan atau dapat membangun praktik berbasis komunitas. Layanan nutrisi sering tersedia
dalam program untuk orang dewasa senior, di pusat kesehatan masyarakat, dalam program intervensi
awal, dalam organisasi pemeliharaan kesehatan, di bank makanan dan tempat penampungan, di sekolah
(termasuk Head Start), dan di kantor dokter atau klinik.

Praktik yang efektif di masyarakat membutuhkan ahli gizi yang memahami efek masalah ekonomi, sosial,
dan politik pada kesehatan. Banyak upaya berbasis masyarakat didanai atau dipandu oleh undang-
undang yang menghasilkan peraturan dan kebijakan. Praktik komunitas membutuhkan pemahaman
tentang proses legislatif dan kemampuan untuk menerjemahkan kebijakan ke dalam tindakan. Selain itu,
profesional berbasis komunitas memerlukan pengetahuan yang bekerja tentang sumber dan sumber
pendanaan di tingkat federal, negara bagian, regional, dan lokal di sektor resmi, nonprofit, dan swasta.

KEBUTUHAN PENILAIAN UNTUK LAYANAN NUTRISI BERBASIS KOMUNITAS

Layanan nutrisi harus diatur untuk memenuhi kebutuhan “komunitas.” Setelah komunitas tersebut
didefinisikan, penilaian kebutuhan masyarakat dikembangkan untuk membentuk perencanaan,
implementasi, dan evaluasi layanan gizi. Alat bantu penilaian berbasis bukti tersedia untuk membantu
dalam proses ini. Salah satu alat tersebut adalah Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan (CDC)
Panduan untuk Layanan Preventif Masyarakat. Ini memberikan rekomendasi berbasis fakta untuk
intervensi dan kebijakan yang dapat meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit di masyarakat. Ini
berisi informasi tentang berbagai topik yang berkaitan dengan faktor risiko kesehatan, seperti nutrisi,
obesitas, aktivitas fisik, penggunaan tembakau, dan diabetes. Informasi tentang kebijakan, program atau
layanan, pendanaan, penelitian, dan pendidikan dimasukkan dalam panduan ini (CDC, 2014).

Sumber-sumber lain adalah organisasi dan pusat-pusat seperti ChangeLabSolutions, Asosiasi Kesehatan
Publik Amerika, dan Pusat Kebijakan Rudd di Universitas Yale. Sumber daya tersedia bagi masyarakat
untuk digunakan dalam kebijakan kesehatan dan gizi (tindakan yang diambil oleh pemerintah atau
bisnis) yang mencakup bantuan teknis untuk mendukung masyarakat dalam proses mengembangkan
kebijakan dan melakukan penilaian. Alat dan bantuan semacam itu dapat menghasilkan strategi dan
pemrograman yang bermakna.

Penilaian Kebutuhan Masyarakat

Penilaian kebutuhan komunitas adalah snapshot terkini dari komunitas tertentu dengan tujuan
mengidentifikasi risiko kesehatan atau bidang yang paling dikhawatirkan terhadap kesejahteraan
masyarakat. Agar efektif, penilaian kebutuhan harus merupakan dokumen dinamis yang responsif
terhadap perubahan di masyarakat. Sebuah rencana hanya sebaik penelitian yang digunakan untuk
membentuk keputusan, sehingga mekanisme untuk peninjauan dan revisi yang sedang berlangsung
harus dimasukkan ke dalam perencanaan.

Penilaian kebutuhan didasarkan pada data obyektif, termasuk informasi demografi dan statistik
kesehatan. Informasi harus mewakili keragaman komunitas dan disegmentasikan oleh faktor-faktor
seperti usia, jenis kelamin, status sosial ekonomi, kecacatan, dan etnis. Contoh informasi yang akan
dikumpulkan termasuk statistik morbiditas dan mortalitas saat ini, jumlah bayi berat badan lahir rendah,
kematian yang dikaitkan dengan penyakit kronis dengan kaitan dengan nutrisi, dan indikator risiko
kesehatan seperti kejadian merokok atau obesitas. Orang Sehat 2020 menguraikan indikator kesehatan
utama yang dapat digunakan untuk membuat sasaran sasaran. Evaluasi kemajuan yang sedang
berlangsung pada indikator ini didasarkan pada tujuan dan menambahkan arah baru. Informasi
subyektif seperti masukan dari anggota masyarakat, pemimpin, dan profesional kesehatan dan gizi
dapat berguna dalam mendukung data obyektif atau dalam menekankan pertanyaan atau kekhawatiran.
Proses ini mencerminkan apa yang dunia bisnis ketahui sebagai riset pasar.

Langkah lain harus mengkategorikan sumber daya dan layanan masyarakat yang dapat diakses. Sebagai
contoh, pertimbangkan bagaimana perubahan lingkungan, kebijakan, dan kemasyarakatan telah
berkontribusi terhadap peningkatan pesat obesitas selama beberapa dekade terakhir. Sumber daya yang
perlu dipertimbangkan adalah akses yang terjangkau ke lingkungan yang bisa dilalui, fasilitas rekreasi,
dan makanan yang mempromosikan kesehatan (CDC, 2014).

Dalam perencanaan gizi, tujuannya adalah untuk menentukan siapa dan sumber daya apa yang tersedia
bagi anggota masyarakat ketika mereka membutuhkan produk atau layanan yang berhubungan dengan
makanan atau nutrisi. Misalnya, layanan apa saja yang tersedia untuk terapi nutrisi medis (MNT),
pendidikan gizi dan makanan, perawatan rumah, perawatan anak, atau pelatihan keterampilan ibu
rumah tangga? Apakah ada area aman untuk berolahraga atau rekreasi? Apakah ada akses transportasi?
Apakah ada kepatuhan dengan undang-undang disabilitas? Apakah ada mekanisme untuk keadaan
darurat yang dapat mempengaruhi akses ke makanan dan air yang cukup dan aman?

Pada pandangan pertama, beberapa data yang dikumpulkan dalam proses ini mungkin tidak
berhubungan langsung dengan nutrisi, tetapi ahli gizi komunitas yang berpengalaman atau kelompok
penasihat berbasis komunitas dengan profesional kesehatan masyarakat dapat membantu
menghubungkan informasi ini dengan masalah yang berkaitan dengan gizi dan makanan. Seringkali
masalah gizi yang diidentifikasi dalam tinjauan indikator gizi dikaitkan dengan ketidakcukupan diet,
ekses, atau ketidakseimbangan yang dapat menjadi pemicu risiko penyakit (Kotak 9-2). Perhatian yang
cermat harus diberikan kepada kebutuhan khusus orang dewasa dan anak-anak penyandang cacat atau
kondisi-kondisi yang membatasi gaya hidup lainnya. Setelah dievaluasi, informasi tersebut digunakan
untuk mengusulkan layanan yang dibutuhkan, termasuk MNT sebagaimana dibahas dalam bab lain,
sebagai bagian dari strategi untuk meningkatkan kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

Sumber untuk Informasi Pengkajian

Praktisi komunitas harus tahu cara mencari sumber daya yang relevan dan mengevaluasi informasi
untuk validitas dan reliabilitas. Mengetahui latar belakang dan maksud dari setiap sumber data dan
mengidentifikasi keterbatasan dan tanggal ketika informasi dikumpulkan adalah poin-poin penting yang
perlu dipertimbangkan ketika memilih dan menggunakan sumber-sumber tersebut. Informasi sensus
adalah titik awal untuk memulai penilaian kebutuhan. Morbiditas dan mortalitas dan data kesehatan
lainnya yang dikumpulkan oleh lembaga kesehatan masyarakat negara bagian dan lokal, CDC, dan Pusat
Statistik Kesehatan Nasional (NCHS) berguna. Lembaga federal dan rekan-rekan administrasi program
negara mereka adalah sumber data; lembaga-lembaga ini termasuk Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan AS (USDHHS), Departemen Pertanian AS (USDA), dan Administrasi Penuaan.
Penyedia lokal seperti rumah sakit komunitas, WIC, agen perawatan anak, pusat kesehatan, dan
universitas dengan departemen kesehatan atau gizi masyarakat adalah sumber informasi tambahan.
Organisasi nirlaba seperti March of Dimes, American Heart Association (AHA), American Diabetes
Association, dan American Cancer Society (ACS) juga mempertahankan statistik populasi. Asuransi
kesehatan adalah sumber informasi yang berkaitan dengan konsumen perawatan kesehatan dan area
geografis. Bank makanan dan instansi terkait juga mungkin dapat memberikan wawasan tentang akses
dan keamanan pangan (Kotak 9-3).

SURVEI NUTRISI NASIONAL

Survei nutrisi dan kesehatan di tingkat federal dan negara bagian memberikan informasi tentang status
diet populasi, kecukupan gizi pasokan makanan, ekonomi konsumsi makanan, dan dampak dari bantuan
makanan dan program peraturan. Panduan umum untuk pemilihan makanan biasanya didasarkan pada
data survei. Data juga digunakan dalam pengaturan kebijakan; pengembangan program; dan pendanaan
di tingkat nasional, negara bagian, dan lokal. Hingga akhir 1960-an, USDA adalah sumber utama data
konsumsi makanan dan nutrisi. Meskipun banyak pengumpulan data masih di tingkat federal, lembaga
dan negara lain sekarang menghasilkan informasi yang memberikan informasi yang komprehensif
tentang kesehatan dan gizi masyarakat.

Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional

Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES) menyediakan kerangka kerja untuk
menggambarkan status kesehatan bangsa. Sampling populasi noninstitutionalized, studi awal dimulai
pada awal 1960-an, dengan penelitian selanjutnya secara periodik dari 1971 hingga 1994. NHANES telah
dikumpulkan secara terus menerus sejak 1999. Proses termasuk wawancara sekitar 6000 orang setiap
tahun di rumah mereka dan mengikuti sekitar 5000 orang dengan pemeriksaan kesehatan lengkap.
Sejak awal, setiap NHANES berturut-turut telah memasukkan perubahan atau penambahan yang
membuat survei lebih responsif sebagai pengukuran status kesehatan penduduk. NHANES I hingga III
termasuk riwayat medis, pengukuran fisik, evaluasi biokimia, tanda dan gejala fisik, dan informasi diet
menggunakan kuesioner frekuensi makanan dan recall 24 jam. Perubahan desain menambahkan studi
populasi khusus untuk meningkatkan informasi tentang kelompok yang kurang terwakili. NHANES III
(1988 hingga 1994) termasuk sebagian besar orang berusia 65 tahun dan lebih tua. Informasi ini
meningkatkan pemahaman tentang populasi orang dewasa senior yang sedang tumbuh dan berubah.
Saat ini, laporan dirilis dalam siklus 2 tahun. Metodologi pengambilan sampel direncanakan untuk
mengawasi kelompok-kelompok berisiko tinggi yang sebelumnya tidak tercakup secara memadai
(berpenghasilan rendah, mereka yang lebih tua dari usia 60, kulit hitam, dan Hispanik Amerika).
Informasi tentang NHANES tersedia dalam dokumen pdf di http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/
Survey_content_99_14.pdf. Laporan ini katalog temuan NHANES dari awal hingga 2014 (CDC, 2014).

Penambahan terbaru ke NHANES termasuk sampling populasi dari 3 hingga 15 tahun. Survei
Kebudayaan Pemuda Nasional NHANES 2012 (NNYFS) adalah survei 1 tahun yang mengatur fase
NHANES berikutnya. Desain bagian NHANES ini dideskripsikan dalam laporan yang dirilis November 2013
(http://www.cdc.gov/nchs/data/nnyfs/NNYFS_Plan_Ops.pdf).

Melanjutkan Survei Intake Makanan Individu: Survei Pengetahuan Diet dan Kesehatan

Survei Kelanjutan Intake Makanan Individu (CSFII) adalah survei diet nasional yang dilembagakan pada
tahun 1985 oleh USDA. Pada tahun 1990, CSFII menjadi bagian dari Sistem Pemantauan Gizi Nasional
USDA. Informasi dari survei sebelumnya tersedia dari tahun 1980-an dan 1990-an. Survei Diet dan
Pengetahuan Kesehatan (DHKS), telepon tindak lanjut untuk CFSII, dimulai pada tahun 1989. DHKS
dirancang sebagai kuesioner wawancara pribadi yang memungkinkan sikap dan pengetahuan individu
tentang makan sehat untuk dihubungkan dengan pilihan makanan yang dilaporkan dan asupan gizi. .
Studi awal berfokus pada riwayat makanan dan penarikan makanan dari pria dewasa dan wanita berusia
19 hingga 50 tahun. Survei tahun 1989 dan 1994 mempertanyakan pria, wanita, dan anak-anak dari
segala usia dan termasuk penarikan 24 jam (wawancara pribadi ) dan buku harian makanan 2 hari. Data
rumah tangga untuk studi ini ditentukan dengan menghitung kandungan nutrisi makanan yang
dilaporkan digunakan di rumah selama survei. Hasil ini dibandingkan dengan rekomendasi nutrisi untuk
orang yang sesuai dalam usia dan jenis kelamin. Informasi yang berasal dari CSFII dan DHKS masih
berguna bagi pengambil keputusan dan peneliti dalam memantau kecukupan gizi diet Amerika,
mengukur pengaruh fortifikasi makanan pada asupan gizi, tren pelacakan, dan mengembangkan
panduan diet dan program terkait. Pada tahun 2002, kedua survei bergabung dengan NHANES untuk
menjadi National Food and Nutrition Survey (NFNS), atau What We Eat in America.

Survei Pangan dan Gizi Nasional: Apa yang Kita Makan di Amerika

Survei terpadu Apa yang Kita Makan di Amerika dikumpulkan sebagai bagian dari NHANES. Data asupan
makanan terkait dengan status kesehatan dari komponen NHANES lainnya, memungkinkan untuk
eksplorasi hubungan antara indikator diet dan status kesehatan. USDHHS bertanggung jawab untuk
desain dan data sampel, sedangkan USDA bertanggung jawab untuk pengumpulan survei dan
pemeliharaan data diet. Data dirilis pada interval 2 tahun dan dapat diakses dari situs web NHANES
(USDA, Agricultural Research Service, 2014).

Pemantauan Gizi Nasional dan UU Penelitian Terkait

Pada tahun 1990 Kongres mengeluarkan Hukum Publik 101-445, Undang-Undang Pengawasan Gizi dan
Penelitian Terkait (NNMRR). Tujuan undang-undang ini adalah untuk menyediakan organisasi,
konsistensi, dan penyatuan ke metode survei yang memantau kebiasaan makanan dan gizi penduduk AS
dan untuk mengkoordinasikan upaya dari 22 lembaga federal yang menerapkan atau meninjau layanan
atau survei nutrisi. Data yang diperoleh melalui NNMRR digunakan untuk mengarahkan kegiatan
penelitian, mengembangkan program dan layanan, dan membuat keputusan kebijakan mengenai
program gizi seperti pelabelan makanan, bantuan makanan dan gizi, keamanan pangan, dan pendidikan
gizi. Laporan dari berbagai kegiatan dikeluarkan kira-kira setiap 5 tahun dan memberikan informasi
tentang tren, pengetahuan, sikap dan perilaku, komposisi makanan, dan faktor penentu pasokan
makanan. Mereka tersedia dari database Perpustakaan Pertanian Nasional.

National Nutrient Databank

National Nutrient Databank (NND), yang dikelola oleh USDA, adalah sumber informasi utama Amerika
Serikat dari industri swasta, lembaga akademis, dan laboratorium pemerintah tentang kandungan gizi
makanan. Secara historis informasi diterbitkan sebagai seri Pertanian Handbook 8. Saat ini, database
tersedia untuk publik pada kaset dan di Internet. Bank sering diperbarui dan termasuk sumber
tambahan, basis data internasional, dan tautan ke situs lain. Data bank ini adalah sumber informasi gizi
yang baku dan terkini untuk referensi komersial dan sistem data. Ketika menggunakan sumber selain
situs USDA, dokter harus memeriksa sumber dan tanggal pembaruan untuk bukti bahwa sumber-sumber
ini dapat diandalkan dan saat ini.

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit

CDC adalah komponen dari USDHHS. Ini memonitor kesehatan bangsa, mendeteksi dan menyelidiki
masalah kesehatan, dan melakukan penelitian untuk meningkatkan pencegahan. CDC juga merupakan
sumber informasi tentang kesehatan untuk perjalanan internasional. Bertempat di CDC adalah NCHS,
lembaga utama untuk NHANES, morbiditas dan mortalitas, BMI, dan tindakan terkait kesehatan lainnya.
Ancaman kesehatan masyarakat, seperti virus H1N1, juga dipantau oleh CDC.

PANDUAN NUTRISI INTERNASIONAL DAN TUJUAN

Pengembangan kebijakan menggambarkan proses di mana masyarakat membuat keputusan tentang

masalah, memilih tujuan, dan menyiapkan sarana untuk menjangkau mereka. Kebijakan semacam itu
mungkin termasuk prioritas kesehatan dan panduan diet.

Panduan diet awal memiliki pendekatan penyakit khusus. Laporan penting National Cancer Institute
(NCI) 1982, Diet, Nutrisi dan Kanker, berkembang menjadi Pedoman Diet untuk Pencegahan Kanker. Ini
diperbarui dan diperluas pada tahun 2004, menggabungkan rekomendasi tentang keseimbangan energi,
nutrisi, dan aktivitas fisik. ACS dan American Institute for Cancer Research (AICR) adalah sumber daya
yang sangat baik bersama dengan bahan dari NCI. Agen federal lain, National Heart, Lung, dan Blood
Institute, menyediakan tiga set panduan penting untuk mengidentifikasi dan mengobati gangguan lipid
antara 1987 dan 2010.

Panduan AHA terbaru terus berfokus pada pengurangan risiko untuk hipertensi dan penyakit arteri
koroner dengan pengurangan obesitas, penggabungan latihan yang aman dan teratur, kontrol asupan
natrium dan kadar kolesterol individu, dan moderasi dari jenis lemak makanan yang dimakan. Selain itu
mereka fokus pada peningkatan asupan buah-buahan dan sayuran, kacang-kacangan dan kacang-
kacangan. (Lihat Bab 33). Pada tahun 2014, masalah merokok kembali diperbarui.
Membangun pedoman kesehatan tunggal yang ramah konsumen (5-a-Day for Better Health), NCI, NIH,
dan Produce for Better Health Foundation meletakkan fokus pada buah-buahan dan sayuran. Panduan
ini dibangun di sekitar pesan bahwa buah dan sayuran secara alami rendah lemak dan sumber serat
yang baik, beberapa vitamin dan mineral, dan fitonutrien. Sesuai dengan pesan berbasis bukti, lima
hingga sembilan porsi buah dan sayuran sehari dianjurkan untuk mempromosikan kesehatan yang baik
dengan nama "Buah dan Sayuran: Lebih Banyak Lagi". Spanduk More Matters berlanjut sebagai branding
untuk panduan kesehatan dan merupakan pesan berkelanjutan untuk My Plate dan Dietary Guidelines
for Americans. (Menghasilkan untuk Kesehatan yang Lebih Baik, 2015).

Peluncuran My Plate setelah pembaruan pada The Dietary Guidelines for Americans pada tahun 2010
membuat ini menjadi sumber pesan kesehatan masyarakat yang kuat dan berkelanjutan dengan materi
yang berfokus di seluruh siklus hidup, pembaruan profesional dan konsumen, dan kehadiran media
sosial yang kuat (http: //fnic.nal.usda.gov/dietaryguidance/fruits-veggies-more-matters-
resources/fruits- veggies-more-matters). Lihat Bab 11.

Pedoman Diet untuk Amerika

Senator George McGovern dan Komite Pilih Senat tentang Nutrisi dan Kebutuhan Manusia
mempresentasikan Tujuan Pokok Diet pertama untuk Amerika Serikat pada tahun 1977. Pada tahun
1980 tujuan tersebut dimodifikasi dan dikeluarkan bersama oleh USDHHS dan USDA sebagai Pedoman
Diet untuk Amerika (DGA). Pedoman asli adalah respon terhadap peningkatan kekhawatiran nasional
untuk peningkatan kelebihan berat badan, obesitas, dan penyakit kronis seperti diabetes, penyakit arteri
koroner, hipertensi, dan kanker tertentu. Pendekatan ini terus menjadi salah satu promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit, dengan perhatian khusus diberikan kepada kelompok populasi tertentu (lihat
Bab 11).

Pelepasan DGA memimpin jalan untuk pesan yang disinkronkan ke komunitas. Tema umum telah
menjadi fokus pada diet yang lebih rendah dalam natrium dan lemak jenuh, dengan penekanan pada
makanan yang merupakan sumber serat, karbohidrat kompleks, dan protein nabati atau nabati. Pesan
tersebut didasarkan pada pilihan makanan untuk kesehatan yang optimal menggunakan ukuran porsi
dan pilihan kalori yang sesuai terkait dengan kebutuhan fisiologis seseorang. Latihan, aktivitas, dan
panduan keamanan makanan adalah bagian standar dari panduan diet ini. DGA saat ini berbasis bukti
daripada hanya "nasihat yang baik." Laporan komite ahli memberikan dokumentasi ilmiah yang
digunakan secara luas dalam praktik kesehatan. DGA telah menjadi tema sentral dalam penilaian gizi
masyarakat, perencanaan program, dan evaluasi; mereka dimasukkan ke dalam program seperti School
Lunch and Congregate Meals. Diperbarui setiap 5 tahun, DGA baru-baru ini telah mengalami revisi pada
tahun 2010 dan saat ini sedang menjalani revisi (lihat Bab 11). DGA 2010 menetapkan jalur untuk
panduan makanan kami saat ini, Lempeng Saya, dan mengatur panggung untuk program seperti More
Matters untuk berevolusi. DGA 2015 dijadwalkan akan dirilis pada saat bab yang diperbarui ini.
Penekanan terus berada di DGA 2010 dengan bukti yang muncul pada pilihan berbasis tanaman, total
lemak, jenis lemak, lemak jenuh, gula tambahan dan natrium (Dietary Guidelines 2015).
Panduan Makanan

Pada tahun 1916, USDA memulai gagasan pengelompokan makanan dalam pamflet Food for Young
Children. Sistem pengelompokan makanan telah berubah bentuk (roda, kotak, piramida, dan piring) dan
jumlah kelompok (empat, lima, dan tujuh kelompok), tetapi tujuannya tetap konsisten: menyajikan
panduan mudah untuk makan sehat. Pada tahun 2005, sebuah alat berbasis Internet bernama
MyPyramid.gov: Langkah-langkah untuk Menjadi Lebih Sehat Anda dibebaskan. Pada tahun 2011,
MyPyramid.gov digantikan dengan My Plate (pilihMyPlate.gov.) Bersama dengan versi untuk anak-anak
yang bernama chooseMyPlate.gov/kids. Sistem panduan makanan ini fokus pada promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit dan diperbarui setiap kali panduan DGA berubah. Program ini telah menjadi
sumber pendidikan publik terkemuka dengan My Tracker (cara untuk mengatur dan mengevaluasi diet
sendiri), lembar tip yang dapat diunduh, dan daftar upaya media sosial yang dilakukan dengan baik yang
membawa aplikasi ke pemandu makanan (lihat Bab 11) .

Orang Sehat dan Laporan Surgeon General tentang Nutrisi dan Kesehatan

Laporan 1979 dari Surgeon General, Mempromosikan Kesehatan / Mencegah Penyakit: Tujuan untuk
Bangsa, menguraikan agenda pencegahan untuk bangsa dengan serangkaian tujuan kesehatan yang
harus diselesaikan pada tahun 1990. Pada tahun 1988 Laporan Surgeon General tentang Nutrisi dan
Kesehatan semakin dirangsang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit dengan menyoroti
informasi tentang praktik diet dan status kesehatan. Bersamaan dengan rekomendasi kesehatan
tertentu, dokumentasi dasar ilmiah disediakan. Karena fokusnya termasuk implikasi untuk individu serta
untuk keputusan kebijakan kesehatan publik di masa depan, laporan ini tetap menjadi referensi dan alat
yang berguna. Orang Sehat 2000: Promosi Kesehatan Nasional dan Tujuan Pencegahan Penyakit dan
Orang Sehat 2010 adalah generasi berikutnya dari upaya kesehatan masyarakat ini. Kedua laporan
tersebut menjelaskan kemajuan yang dibuat pada tujuan sebelumnya dan menetapkan tujuan baru
untuk dekade berikutnya.

Program Makan Siang Sekolah Nasional

Program Makan Siang Sekolah Nasional (NSLP) adalah program bantuan federal yang menyediakan
makanan gratis atau murah untuk siswa berpenghasilan rendah di sekolah umum dan di lembaga
perumahan swasta nirlaba. Ini dikelola di tingkat negara bagian melalui lembaga pendidikan yang
umumnya mempekerjakan ahli diet. Pada tahun 1998, program diperluas untuk mencakup makanan
ringan setelah sekolah di sekolah dengan layanan setelah jam kerja. Saat ini pedoman untuk kalori,
persen kalori dari lemak, persen lemak jenuh, dan jumlah protein dan vitamin dan mineral kunci harus
memenuhi DGA, tetapi ada evaluasi dan interpretasi yang sedang berlangsung. Upaya telah dilakukan
untuk memenuhi pedoman My Plate untuk biji-bijian, lebih banyak buah dan sayuran, dan skim atau
susu 1%. Selain itu, isu pendidikan penerima untuk menerima makanan ini dan penggunaan makanan
lokal dan kebun masyarakat adalah proses yang berkembang yang terjadi di masyarakat.

Persyaratan untuk kebijakan kebugaran di sekolah yang berpartisipasi dalam NSLP ada di tempat
(Edelstein et al, 2010). Namun, Studi Penilaian Diet Gizi Sekolah, sebuah studi yang mewakili secara
nasional selama tahun sekolah 2004 hingga 2005 untuk mengevaluasi kualitas gizi diet anak-anak,
mengidentifikasi bahwa 80% anak-anak memiliki asupan lemak jenuh yang berlebihan dan 92% memiliki
asupan natrium yang berlebihan. dan Fox, 2009). Peningkatan biji-bijian, buah-buahan segar, dan
berbagai sayuran yang lebih besar diperlukan (Condon et al, 2009). Negara bagian Texas membuat
perubahan pada makan siang sekolah mereka dengan membatasi porsi porsi makanan ringan dan tinggi
gula dan minuman manis, kandungan lemak makanan, dan sayuran berlemak tinggi seperti kentang
goreng; ini menyebabkan pengurangan yang diinginkan dalam kepadatan energi (Mendoza et al, 2010).
Negara bagian lain dan program lokal telah mengikuti, sebagian karena pedoman baru yang dikeluarkan
oleh USDA.

Pada 14 Desember 2010, Undang-Undang Anak Bebas Kelaparan ditandatangani menjadi undang-
undang. Ini memperluas program makanan setelah sekolah, menciptakan sebuah proses untuk program
makanan universal yang memungkinkan sekolah dengan persentase yang tinggi dari anak-anak
berpenghasilan rendah untuk menerima makanan tanpa biaya, memungkinkan negara untuk
meningkatkan cakupan WIC dari 6 bulan hingga 1 tahun, mandat WIC menggunakan manfaat elektronik
pada tahun 2020, dan meningkatkan kualitas nutrisi makanan yang disajikan di sekolah dan pengaturan
prasekolah dengan mengembangkan standar nutrisi baru.

Recommended Dietary Allowances dan Intake Referensi Diet

Tunjangan diet yang direkomendasikan (RDA) dikembangkan pada tahun 1943 oleh Badan Makanan dan
Gizi Dewan Riset Nasional dari National Academy of Sciences. Tabel pertama dikembangkan pada saat
populasi AS mulai pulih dari depresi ekonomi besar dan Perang Dunia II; kekurangan gizi menjadi
perhatian. Tujuannya adalah untuk mengembangkan pedoman asupan yang akan meningkatkan
kesehatan optimal dan menurunkan risiko kekurangan gizi. Ketika persediaan makanan dan kebutuhan
nutrisi penduduk berubah, niat RDA disesuaikan dengan pencegahan penyakit terkait nutrisi. Sampai
1989, RDA direvisi kira-kira setiap 10 tahun.

RDA selalu mencerminkan perbedaan gender, usia, dan fase kehidupan: ada penambahan nutrisi dan
revisi kelompok usia. Namun, revisi baru-baru ini merupakan keberangkatan besar dari daftar tunggal
yang oleh sebagian profesional masih dianggap sebagai RDA. Mulai tahun 1998 sebuah payung
pedoman nutrisi yang dikenal sebagai asupan referensi diet (DRIs) diperkenalkan. Termasuk dalam DRI
adalah RDA, serta sebutan baru, termasuk panduan tentang batas atas yang aman (ULs) nutrisi tertentu.
Sebagai kelompok DRI dievaluasi dan direvisi pada interval, membuat alat ini mencerminkan penelitian
saat ini dan kebutuhan dasar populasi (lihat Bab 11).

MAKANAN BANTUAN DAN PROGRAM NUTRISI

Jaminan kesehatan publik membahas pelaksanaan mandat legislatif, pemeliharaan tanggung jawab
hukum, dukungan layanan penting, pengaturan layanan dan produk yang disediakan di sektor publik dan
swasta, dan pemeliharaan akuntabilitas. Ini termasuk menyediakan ketahanan pangan, yang berarti
memiliki akses ke sejumlah makanan sehat dan aman yang memadai.

Di bidang ketahanan pangan, atau akses oleh perorangan ke persediaan program makanan bergizi yang
cukup dan bergizi terus tersedia terus berkembang. Program Bantuan Nutrisi Tambahan (SNAP),
sebelumnya dikenal sebagai kupon makanan, bersama dengan makanan pantries, makanan yang
diantarkan di rumah, program gizi anak, supermarket, dan sumber makanan lainnya telah disorot untuk
fokus pada masalah kualitas, akses, dan penggunaan. . Sebagai contoh, penelitian tentang akses
makanan lingkungan menunjukkan bahwa ketersediaan makanan sehat yang rendah di toko-toko
daerah dikaitkan dengan diet berkualitas rendah dari penduduk daerah (Rose et al, 2010). Lihat Tabel 9-
1 untuk daftar program bantuan makanan dan gizi. Gambaran Klinis: Sejarah Program Bantuan Nutrisi
Tambahan (SNAP) memberikan informasi tambahan tentang program ini.

Ada gerakan berkelanjutan untuk mendorong tujuan yang ditekankan di Lempeng Saya, untuk
menambah lebih banyak sayuran dan buah-buahan dan meningkatkan makanan yang diproses secara
minimal, dan untuk meningkatkan pendidikan bagi penerima SNAP serta program bantuan pangan dan
gizi lainnya. Kehadiran gurun makanan adalah konsep yang telah menjadi fokus penelitian dan
perencanaan masyarakat. Gurun makanan dideskripsikan oleh Layanan Penandaan Pertanian USDA
sebagai lingkungan perkotaan dan daerah pedesaan dengan akses terbatas ke makanan segar, sehat,
dan terjangkau (http: //apps.ams.usda. Gov / fooddeserts / foodDeserts.aspx). Layanan Penelitian
Ekonomi (ERS) dari USDA memperkirakan pada tahun 2013 bahwa 23,5 juta orang tinggal di padang
pasir makanan dan lebih dari separuh dari mereka berpenghasilan rendah. Meskipun definisi gurun
makanan kontroversial, USDA mendefinisikannya sebagai lingkungan tempat supermarket atau toko
kelontong terdekat terletak 1 hingga 3 mil jauhnya untuk penduduk perkotaan dan 10 mil dari rumah
bagi mereka di daerah pedesaan.

PENYAKIT BAWAAN MAKANAN

CDC memperkirakan bahwa setiap tahun satu dari enam orang Amerika (atau 48 juta orang) jatuh sakit,
128.000 dirawat di rumah sakit, dan 3000 meninggal karena penyakit bawaan makanan. Mayoritas
wabah penyakit bawaan makanan dilaporkan ke hasil CDC dari bakteri, diikuti oleh wabah virus,
penyebab kimia, dan penyebab parasit. Segmen populasi sangat rentan terhadap penyakit bawaan
makanan; individu yang rentan lebih cenderung menjadi sakit dan mengalami komplikasi. Beberapa
komplikasi gizi yang terkait dengan penyakit bawaan makanan termasuk mengurangi nafsu makan dan
mengurangi penyerapan nutrisi dari usus.

Edisi 2000 DGA adalah yang pertama memasukkan keamanan makanan, penting untuk menghubungkan
keamanan pasokan makanan dan air dengan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Ini mengakui
potensi penyakit bawaan makanan yang menyebabkan penyakit akut dan komplikasi kronis jangka
panjang. Sejak tahun 2000 semua revisi DGA telah menjadikan keamanan pangan sebagai prioritas.
Orang yang berisiko tinggi untuk penyakit bawaan makanan termasuk anak-anak muda; wanita hamil;
orang tua; orang yang immunocompromised karena human immunodeficiency virus atau acquired
immunodeficiency syndrome, penggunaan steroid, kemoterapi, diabetes mellitus, atau kanker; pecandu
alkohol; orang dengan penyakit hati, penurunan keasaman lambung, gangguan autoimun, atau
malnutrisi; orang yang minum antibiotik; dan orang-orang yang tinggal di lingkungan yang
dilembagakan. Biaya yang terkait dengan penyakit bawaan makanan termasuk yang terkait dengan
penyelidikan wabah bawaan makanan dan pengobatan korban, biaya majikan yang terkait dengan
kehilangan produktivitas, dan kerugian industri makanan terkait dengan penjualan yang lebih rendah
dan harga saham yang lebih rendah (American Dietetic Association, 2009). Tabel 9-2 menggambarkan
penyakit bawaan makanan umum dan tanda dan gejala mereka, waktu onset, durasi, penyebab, dan
pencegahan.

Semua kelompok makanan memiliki bahan yang terkait dengan masalah keamanan pangan. Ada
kekhawatiran tentang kontaminasi mikroba dari buah dan sayuran, terutama yang diimpor dari negara
lain. Peningkatan insiden penyakit bawaan makanan terjadi dengan metode baru produksi atau
distribusi makanan dan dengan peningkatan ketergantungan pada sumber makanan komersial (DAN,
2014). Daging yang dimasak secara tidak benar dapat melindungi organisme yang memicu penyakit
bawaan makanan. Bahkan daging yang dimasak dengan benar memiliki potensi menyebabkan penyakit
bawaan makanan jika penjamah makanan memungkinkan daging mentah untuk mencemari makanan
lain selama persiapan. Sumber dari wabah penyakit bawaan makanan bervariasi, tergantung pada
faktor-faktor seperti jenis organisme yang terlibat, titik kontaminasi, dan durasi dan suhu makanan
selama penahanan.

Kampanye edukasi keamanan pangan yang ditargetkan penting. Namun, model untuk keamanan pangan
telah berkembang di luar konsumen individu dan sekarang termasuk pemerintah, industri makanan,
petani makanan, dan masyarakat umum. Beberapa lembaga pemerintah memberikan informasi melalui
situs web dengan tautan ke CDC, Layanan Keamanan dan Inspeksi Pangan USDA (FSIS), Badan
Perlindungan Lingkungan (EPA), Institut Alergi dan Penyakit Menular Nasional (NIAID), dan Administrasi
Makanan dan Obat-obatan. (FDA). Program industri terkemuka, ServSafe, memberikan sertifikasi
keamanan dan pelatihan pangan serta dikembangkan dan dikelola oleh National Restaurant Association.
Karena pasokan makanan AS berasal dari pasar global, masalah keamanan pangan ada di seluruh dunia.
Legislasi Pelabelan Negara Asal (COOL) 2009 mengharuskan pengecer menyediakan pelanggan dengan
sumber makanan seperti daging, ikan, kerang, buah dan sayuran segar dan beku, serta kacang dan
rempah tertentu (USDA, 2013). Layanan Pemasaran Pertanian USDA memiliki tanggung jawab untuk
penerapan COOL. Praktek di masa depan harus mencakup kesadaran akan masalah keamanan pangan
global (lihat Fokus Pada: Keamanan Pangan Global).

Titik-Titik Kontrol Kritis Analisis Bahaya

Strategi integral untuk mengurangi penyakit bawaan makanan adalah penilaian risiko dan manajemen.
Pengkajian risiko melibatkan identifikasi bahaya, karakterisasi, dan eksposur. Manajemen risiko
mencakup evaluasi risiko, penilaian dan implementasi opsi, serta pemantauan dan peninjauan
kemajuan. Satu program formal, yang diselenggarakan pada tahun 1996, adalah Titik-Titik Kontrol Kritis
Analisis Bahaya (HACCP), pendekatan sistematis untuk identifikasi, evaluasi, dan pengendalian bahaya
keamanan pangan. HACCP melibatkan identifikasi agen biologis, kimia, atau fisik apa pun yang mungkin
menyebabkan penyakit atau cedera tanpa kontrolnya. Ini juga melibatkan mengidentifikasi titik-titik di
mana kontrol dapat diterapkan, sehingga mencegah atau menghilangkan bahaya keamanan pangan
atau menguranginya ke tingkat yang dapat diterima. Restoran dan fasilitas perawatan kesehatan wajib
menggunakan prosedur HACCP dalam praktik penanganan makanan mereka.
Mereka yang melayani populasi dengan risiko terbesar untuk penyakit bawaan makanan memiliki
kebutuhan khusus untuk terlibat dalam jaringan pendidikan keamanan pangan dan untuk
mengkomunikasikan informasi ini kepada klien mereka (Gambar 9-2). Adopsi peraturan HACCP, program
jaminan kualitas makanan, penanganan pedoman produk segar, kemajuan teknologi yang dirancang
untuk mengurangi kontaminasi, peningkatan peraturan pasokan makanan, dan penekanan yang lebih
besar pada pendidikan keamanan pangan telah berkontribusi pada penurunan substansial dalam
penyakit bawaan makanan.

KEAMANAN DAN KESELAMATAN AIR

Meskipun upaya pendidikan individu efektif dalam meningkatkan kesadaran akan isu keamanan pangan,
keamanan pangan dan air harus diperiksa pada tingkat nasional, berbasis sistem (AND, 2014). Beberapa
inisiatif kesehatan federal termasuk tujuan yang berkaitan dengan keamanan makanan dan air, paparan
pestisida dan alergen, praktik penanganan makanan, mengurangi kejadian penyakit yang terkait dengan
air, dan mengurangi paparan yang berhubungan dengan makanan dan air terhadap pencemaran
lingkungan. Lembaga terkait dapat ditemukan pada Tabel 9-3.

Kontaminasi

Kontrol dan tindakan pencegahan di bidang pembatasan kontaminan potensial dalam pasokan air
adalah kepentingan yang berkelanjutan. Kontaminasi air dengan arsenik, timbal, tembaga, pestisida dan
herbisida, merkuri, dioksin, polychlorinated biphenyls (PCB), klorin, dan Escherichia coli terus disorot
oleh media. Diperkirakan bahwa banyak sistem air publik, yang dibangun menggunakan teknologi awal
abad kedua puluh, akan perlu berinvestasi lebih dari $ 138 miliar selama 20 tahun ke depan untuk
memastikan air minum yang aman terus menerus (DAN, 2014). Efek pada keamanan potensial makanan
yang memiliki kontak dengan kontaminan ini adalah masalah yang sedang dipantau oleh advokasi dan
kelompok profesional dan lembaga pemerintah. Yang menarik bagi banyak orang adalah masalah
potensi bahaya dari konsumsi makanan laut yang telah bersentuhan dengan metil raksa yang ada secara
alami di lingkungan dan dilepaskan ke udara dari polusi industri. Merkuri telah terakumulasi dalam
badan air (yaitu sungai, sungai, danau, dan lautan) dan daging seafood di perairan ini (USDA dan EPA,
2013). Tubuh pengetahuan tentang isu-isu seperti ini sedang diperbarui terus-menerus, dan
rekomendasi saat ini adalah untuk membatasi konsumsi ikan tertentu seperti hiu, mackerel, tilefish,
tuna, dan ikan todak oleh wanita hamil (FDA 2013 dan Pusat Keamanan Pangan dan Diterapkan) Nutrisi
2013). (Lihat Bab 15 untuk pembahasan lebih lanjut.) Kontaminan lain dalam ikan, seperti PCB, dan
dioxin juga menjadi perhatian (California Office of Environmental Health Hazard Assessment [OEHHA],
2014).

Tindakan pencegahan ada di tingkat federal, negara bagian, dan lokal yang harus ditangani oleh para
profesional dietetika yang perannya termasuk advokasi, komunikasi, dan pendidikan. Anggota pejabat
kesehatan publik dan lokal harus memahami risiko dan pentingnya melaksanakan langkah-langkah
untuk keamanan dan perlindungan pangan dan air. EPA dan Pusat Keamanan Pangan dan Nutrisi
Terapan (CFSAN) menyediakan pemantauan dan bimbingan berkelanjutan. Selain itu, keamanan pangan
dan air serta masalah penyakit bawaan makanan dipantau oleh departemen kesehatan negara bagian
dan lokal.

Makanan Organik dan Penggunaan Pestisida

Penggunaan pestisida dan kontaminan dari pasokan air mempengaruhi kualitas hasil. Perdebatan
berlanjut tentang apakah makanan organik layak biaya tambahan. Namun, efek menguntungkan dari
pertanian organik juga harus dipertimbangkan (lihat Fokus Pada: Apakah Ini Benar-Benar Organik, dan
Apakah Lebih Sehat?).

Modifikasi Genetika / Rekayasa Genetik

Masalah keamanan yang muncul adalah organisme hasil rekayasa genetika (GMO). GMO adalah
tanaman atau hewan di mana materi genetik telah diubah dengan cara yang tidak terjadi secara alami.
Proses pembuatan transgenik disebut rekayasa genetika. Lebih dari 20 negara telah melarang
penggunaan tanaman transgenik, tetapi tetap kontroversial di Amerika Serikat. Saat ini label makanan
GMO / GE bersifat sukarela, tetapi sudah ada banyak kecaman publik untuk mewajibkannya diberi label.
FDA sedang mempelajari masalah ini (lihat Fokus Pada: GMO atau Makanan Rekayasa Genetika (GE)
dalam Bab 26).

Bioterorisme dan Keamanan Pangan-Air

Bioterorisme adalah penggunaan mikroorganisme atau racun yang disengaja dari organisme hidup
untuk menyebabkan kematian atau penyakit. Ancaman terhadap persediaan makanan dan air bangsa
telah membuat biosekuriti pangan, atau tindakan pencegahan untuk meminimalkan risiko, suatu
masalah ketika membahas perencanaan kesiapsiagaan. CDC telah mengidentifikasi tujuh patogen
bawaan makanan karena memiliki potensi untuk digunakan oleh bioteroris untuk menyerang pasokan
makanan: tularemia, brucellosis, toksin Clostridium botulinum, toksin epsilon dari Clostridium
perfringens, Salmonella, Escherichia coli, dan Shigella. Patogen ini, bersama dengan kontaminan air
potensial, seperti mycobacteria, Legionella, Giardia, virus, arsenik, timbal, tembaga, metil butil eter,
uranium, dan radon, adalah target sistem federal yang diterapkan untuk memantau keamanan makanan
dan pasokan air. Sistem surveilans saat ini dirancang untuk mendeteksi wabah penyakit bawaan
makanan yang dihasilkan dari pembusukan makanan, praktik penanganan makanan yang buruk, atau
sumber lain yang tidak disengaja, tetapi mereka tidak dirancang untuk mengidentifikasi serangan yang
disengaja.

Konsekuensi dari makanan yang dikompromikan dan pasokan air adalah fisik, psikologis, politik, dan
ekonomi. Kompromi dapat terjadi dengan makanan yang menjadi agen utama seperti vektor untuk
memberikan senjata biologis atau kimia atau dengan makanan menjadi target sekunder, meninggalkan
pasokan makanan yang tidak memadai untuk memberi makan suatu wilayah atau negara. Penggunaan
patogen bawaan makanan secara sengaja karena agen utama mungkin keliru sebagai wabah rutin
penyakit bawaan makanan. Membedakan fluktuasi penyakit normal dari serangan yang disengaja
tergantung pada adanya suatu sistem untuk perencanaan kesiapsiagaan, komunikasi cepat, dan analisis
pusat.
Pengalaman dengan serangkaian badai pada tahun 2005 menekankan perlunya menyediakan akses ke
makanan yang aman dan pasokan air setelah keadaan darurat dan bencana. Akses ke makanan dan air
mungkin terbatas, yang mengakibatkan gangguan sosial dan karantina yang dikenakan sendiri. Situasi ini
membutuhkan respons yang berbeda dari pendekatan tradisional terhadap penanggulangan bencana, di
mana diasumsikan bahwa orang lapar akan mencari bantuan dan memiliki keyakinan terhadap
keamanan makanan yang ditawarkan (FDA, 2014). Jika terjadi bencana, ahli diet profesional dapat
memainkan peran kunci dengan menyadari lingkungan mereka, mengetahui sumber daya masyarakat
dan makanan dan gizi yang tersedia, dan berpartisipasi dalam koordinasi dan pemberian bantuan
kepada korban bencana.

PERENCANAAN BENCANA

Ahli diet dan profesional kesehatan yang bekerja di layanan makanan diharapkan untuk merencanakan
distribusi makanan dan air yang aman dalam situasi darurat. Ini mungkin termasuk memilih tempat
persiapan makanan dan distribusi, membangun dapur sementara, menyiapkan makanan dengan sumber
daya terbatas, dan menjaga makanan siap saji untuk dimakan melalui prosedur HACCP. Akademi Nutrisi
dan Diet (AND) menerbitkan dua makalah: Kesiapan Darurat: Memberi Makan Bayi Saat Bencana dan
Kebutuhan Khusus dan Kelompok Rentan (http: //www.eatright.org/ search.aspx? Search5disaster%
20planning).

Perencanaan, pengawasan, deteksi, tanggapan, dan pemulihan adalah komponen kunci dari
kesiapsiagaan bencana kesehatan masyarakat. Lembaga-lembaga utama adalah USDA, Departemen
Keamanan Dalam Negeri (DHS), Badan Manajemen Darurat Federal (FEMA), CDC, dan FDA. Bersama
dengan DHS, USDA mengoperasikan Perlindungan Pasokan Pangan dan Produksi Pertanian (PFSAP).
PFSAP menangani masalah yang terkait dengan produksi, pemrosesan, penyimpanan, dan distribusi
makanan. Ini menangani ancaman terhadap sektor pertanian dan pengawasan perbatasan. PFSAP
melakukan kegiatan keamanan pangan tentang daging, unggas, dan pemeriksaan telur dan
menyediakan dukungan laboratorium, penelitian, dan pendidikan tentang wabah penyakit bawaan
makanan.

Ready.gov (www.ready.gov) adalah alat pendidikan yang memberi tahu publik tentang cara
mempersiapkan darurat nasional, termasuk kemungkinan serangan teroris. Selain itu, Layanan
Keamanan dan Inspeksi Pangan USDA (FSIS) mengoperasikan Jaringan Kesiapsiagaan Pangan Makanan
(PrepNet) dan Tim Aksi Biosekuriti Makanan (F-Bat). PrepNet memastikan koordinasi yang efektif dari
upaya ketahanan pangan, dengan fokus pada kegiatan pencegahan untuk melindungi pasokan makanan.
F-Bat menilai potensi kerentanan di sepanjang kontinum pertanian-ke-meja, memberikan panduan
untuk industri keamanan pangan dan peningkatan keamanan pabrik, memperkuat koordinasi FSIS dan
kerjasama dengan lembaga penegak hukum, dan meningkatkan fitur keamanan laboratorium FSIS
(Bruemmer, 2003).

CDC memiliki tiga operasi yang berkaitan dengan keamanan pangan dan perencanaan bencana:
PulseNet, FoodNet, dan Pusat-Pusat Kesiapsiagaan Kesehatan Masyarakat. PulseNet adalah jaringan
nasional laboratorium kesehatan masyarakat yang melakukan pencatatan sidik jari asam
deoksiribonukleat pada bakteri makanan, membantu dalam mendeteksi wabah penyakit bawaan
makanan dan melacak mereka kembali ke sumbernya, dan menyediakan hubungan di antara kasus-
kasus sporadis. FoodNet adalah Jaringan Pengawasan Aktif Pangan Foodborne, yang berfungsi sebagai
komponen penyakit bawaan makanan dari Program Emerging Infeksi CDC, yang menyediakan
pengawasan berbasis laboratorium yang aktif. Pusat-pusat untuk Pusat Pendidikan Kesiapan Kesehatan
Masyarakat menghubungkan sekolah-sekolah kesehatan masyarakat dengan kesiapan bioterorisme
negara bagian dan regional dan kebutuhan infrastruktur kesehatan masyarakat.

CFSAN di FDA peduli dengan masalah regulasi seperti seafood HACCP, keamanan makanan dan aditif
warna, keamanan makanan yang dikembangkan melalui bioteknologi, pelabelan makanan, suplemen
makanan, kepatuhan industri makanan, dan program peraturan untuk mengatasi risiko kesehatan yang
terkait dengan bahan kimia makanan dan kontaminan biologis. CFSAN juga menjalankan program kerja
sama dengan pemerintah negara bagian dan lokal.

FEMA, di bawah DHS, menyediakan fungsi bantuan darurat setelah bencana atau keadaan darurat.
FEMA mengidentifikasi kebutuhan makanan dan air, mengatur pengiriman, dan memberikan bantuan
dengan perumahan sementara dan layanan darurat lainnya. Lembaga yang membantu FEMA termasuk
USDA, Departemen Pertahanan, USDHHS, EPA, dan Administrasi Layanan Umum. Pemain utama
termasuk agensi relawan nirlaba seperti Palang Merah Amerika, Bala Keselamatan, dan lembaga dan
organisasi berbasis komunitas. Manajemen bencana berkembang karena diuji oleh bencana alam dan
buatan.

SISTEM MAKANAN DAN AIR YANG SEHAT DAN KEBERLANJUTAN

Bab ini dimulai dengan catatan bahwa gizi masyarakat adalah bidang praktik yang terus berkembang dan
berkembang dengan fokus luas melayani populasi secara keseluruhan dengan dorongan untuk bersikap
proaktif dan responsif terhadap kebutuhan masyarakat. Komunitas saat ini dan kebutuhan komunitas
berbeda, tetapi terlepas dari variasi lingkungan, sosial, dan geografis, tujuan semua profesional nutrisi
dan dietetika adalah untuk mempromosikan dan mempertahankan akses ke sumber makanan yang
aman, terjangkau, dan mempromosikan kesehatan.

Pada tahun 2014, Akademi Nutrisi dan Diet mengeluarkan Standar Kinerja Profesional yang ditujukan
untuk membangun dan mendukung sistem makanan dan air yang berkelanjutan, tangguh, dan sehat
(DAN, 2014). Standar-standar ini dimaksudkan untuk memberikan panduan kepada setiap RDN di luar
standar keselamatan yang biasa. Makalah ini mengidentifikasi keberlanjutan sebagai kemampuan untuk
mempertahankan sistem untuk jangka panjang. Ketahanan berarti suatu sistem dapat menahan
interupsi yang terjadi. Dari aspek gizi masyarakat, contoh praktis ketahanan adalah bahwa standar
tersedia untuk akses ke makanan dan air yang mendukung kesehatan dan aman bahkan setelah banjir,
bencana alam, atau gangguan pendanaan. Kelestarian berakar pada bagaimana sistem dibangun,
dipandu, dan dipelihara. Program dan sumber daya publik dan swasta adalah komponen penting dan
harus memenuhi uji ketahanan agar berkelanjutan untuk memenuhi persyaratan pendanaan.

Keamanan, kecukupan, dan kualitas pasokan makanan dan air beserta sumber energi adalah komponen
yang membangun keberlanjutan dan ketahanan. Ahli nutrisi dan dietetika dapat menjadi pemain utama
tetapi harus memiliki keahlian dan kompetensi serta inisiatif untuk membangun serta mempromosikan
standar dan kondisi di mana orang dapat mencapai tujuan menjadi sehat. Sumber daya tambahan
tersedia di http://www.andjrnl.org/content/sop#2012 http: //www.hendpg. org / halaman /
pengembangan profesional.

RINGKASAN: BEKERJA DALAM PROGRESS

Bab ini memang merupakan pekerjaan yang sedang berlangsung, sebuah cuplikan dari dunia gizi
masyarakat yang terus berkembang. Perubahan melekat pada makanan, kesehatan, akses makanan dan
keamanan, dan lingkungan global kita. The Dietetics Professional adalah pemain penting tetapi harus
saat ini dan terlibat. Kotak 9-7 mencatat beberapa situs web yang bermanfaat, banyak dengan akses ke
pembaruan reguler pada masalah, masalah, dan solusi.

Pendidikan dan Konseling: Perubahan Perilaku

Karen Chapman-Novakofski, PhD, RDN, LDN

Faktor-faktor kunci dalam mengubah perilaku gizi adalah kesadaran seseorang bahwa
perubahan diperlukan dan motivasi untuk berubah. Pendidikan nutrisi dan konseling nutrisi
memberikan informasi dan motivasi, tetapi mereka berbeda. Pendidikan nutrisi dapat bersifat
individual atau disampaikan dalam pengaturan kelompok; biasanya lebih bersifat preventif
daripada terapeutik, dan ada transmisi pengetahuan. Konseling paling sering digunakan selama
terapi nutrisi medis, satu-satu. Dalam pengaturan satu-satu, ahli gizi membentuk sistem
pendukung sementara untuk mempersiapkan klien untuk menangani tuntutan sosial dan
pribadi secara lebih efektif sambil mengidentifikasi kondisi yang menguntungkan untuk
perubahan. Tujuan pendidikan gizi dan konseling gizi adalah untuk membantu individu
membuat perubahan yang berarti dalam perilaku diet mereka.

PERUBAHAN PERUBAHAN

Meskipun ada perbedaan antara pendidikan dan konseling sebagai teknik intervensi,
perbedaannya tidak sepenting hasil yang diinginkan, perubahan perilaku. Perubahan perilaku
membutuhkan fokus pada berbagai kegiatan dan pendekatan yang mempengaruhi individu
yang memilih makanan dan minuman di komunitas dan lingkungan rumahnya. Modifikasi
perilaku menyiratkan penggunaan teknik untuk mengubah perilaku seseorang atau reaksi
terhadap isyarat lingkungan melalui penguatan positif dan negatif, dan pemadaman perilaku
maladaptif. Dalam konteks gizi, pendidikan dan konseling dapat membantu individu dalam
mencapai tujuan kesehatan jangka pendek atau jangka panjang.
Faktor yang Mempengaruhi Kemampuan untuk Berubah

Banyak faktor memengaruhi kemampuan atau keinginan seseorang untuk berubah,

kemampuan pendidik untuk mengajarkan informasi baru, dan kemampuan konselor untuk
menstimulasi dan mendukung perubahan kecil. Kendala keuangan, lingkungan hidup yang tidak
stabil, dukungan keluarga atau sosial yang tidak memadai, transportasi yang tidak mencukupi,
dan melek huruf yang rendah adalah beberapa faktor sosioekonomi yang mungkin menjadi
hambatan untuk mendapatkan dan mempertahankan pola makan yang sehat. Dengan populasi
yang beragam secara budaya, sangat penting untuk menghargai perbedaan dalam keyakinan
atau pemahaman yang dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk berubah.

Faktor fisik dan emosional juga membuat sulit untuk berubah, terutama bagi para manula.
Orang dewasa yang lebih tua membutuhkan program pendidikan dan konseling yang
membahas low vision, pendengaran yang buruk, mobilitas terbatas, penurunan ketangkasan,
dan masalah memori atau gangguan kognitif (Kamp et al, 2010). Ekspektasi dari pengolah
makanan, pengekangan waktu, rutinitas, preferensi, dan peran dalam keluarga juga dapat
menghambat perubahan dalam asupan makanan (Brown dan Wenrich, 2012). Untuk anak-anak,
hambatan termasuk rasa, kemudahan makan, dan makanan pesaing yang mungkin tersedia
yang kurang sehat (Nicklas et al, 2013). Di semua usia adalah masalah bagaimana budaya
mempengaruhi makanan apa yang dimakan dan bagaimana dan persepsi tentang pendidikan,
konseling, kesehatan, dan perawatan kesehatan (lihat Bab 9 dan 11).

MODEL UNTUK PERUBAHAN PERILAKU

Mengubah perilaku adalah tujuan utama untuk konseling dan pendidikan nutrisi. Memberikan
pamflet atau daftar makanan dapat memperkuat informasi, tetapi biasanya tidak mengubah
perilaku makan. Karena begitu banyak faktor memengaruhi apa yang dimakan seseorang, ahli
gizi telah belajar dari ilmuwan perilaku untuk mengidentifikasi dan mengintervensi berdasarkan
mediator perilaku makan orang. Profesional kesehatan dapat mendukung individu dalam
memutuskan apa

dan kapan harus berubah dengan menggunakan berbagai teori perilaku kesehatan. Beberapa
teori yang paling umum untuk perubahan perilaku tercantum dalam Tabel 14-1, dengan contoh
yang dijelaskan dalam paragraf berikut.

Model Kepercayaan Kesehatan

Model kepercayaan kesehatan (HBM) berfokus pada penyakit atau kondisi, dan faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi perilaku yang terkait dengan penyakit itu (Rosenstock, 1974). HBM
telah paling banyak digunakan dengan perilaku yang berkaitan dengan diabetes dan
osteoporosis, berfokus pada hambatan dan manfaat dari perubahan perilaku (James et al,
2012; Plawecki dan Chapman-Novakofski, 2013).

Teori Kognitif Sosial

Teori kognitif sosial (SCT) merepresentasikan interaksi timbal balik antara faktor pribadi,
perilaku, dan lingkungan (Bandura, 1977, 1986). Teori ini luas dan mencakup banyak variabel;
beberapa yang paling penting untuk konseling termasuk self-efficacy, penetapan tujuan, dan
pencegahan kambuh (Poddar et al, 2012).

Theory of Planned Behavior

Teori perilaku terencana (TPB) dan pendekatan tindakan beralasan didasarkan pada konsep
bahwa niat memprediksi perilaku (Ajzen, 1991; Fishbein dan Ajzen, 2010). Niat diprediksi oleh
sikap, norma subjektif (orang lain yang penting), dan kontrol yang dirasakan. Teori ini paling
berhasil ketika perilaku diskrit ditargetkan (misalnya, asupan sayuran) tetapi juga telah
digunakan untuk konsumsi diet sehat (Sheats et al, 2013).

Model Perubahan Transtheoretical

Model transtheoretical (TTM), atau tahapan model perubahan, telah digunakan selama
bertahun-tahun untuk mengubah perilaku adiktif dan sering digambarkan sebagai "pendidikan
yang disesuaikan." TTM menggambarkan perubahan perilaku sebagai sebuah proses di mana
individu berkembang melalui serangkaian enam yang berbeda. tahapan perubahan, seperti
yang ditunjukkan pada Gambar 14-1 (Prochaska dan Norcross, 2001). Nilai TTM adalah dalam
menentukan tahap saat ini individu, kemudian menggunakan proses perubahan yang cocok
dengan tahap itu (Mochari-Greenberger et al, 2010).

MODEL UNTUK STRATEGI KONSELING

Terapi perilaku kognitif (CBT) berfokus pada mengidentifikasi dan mengubah persepsi yang
keliru dari diri, lingkungan, dan konsekuensi perilaku. CBT sering mengidentifikasi perilaku dan
pikiran yang memiliki dampak negatif pada tujuan perilaku yang diinginkan dan menerapkan
strategi untuk mengubah itu. Konsultan CBT dapat membantu klien mengeksplorasi tema yang
mengganggu, memperkuat keterampilan mengatasi mereka, dan fokus pada kesejahteraan
mereka (Beck, 2011).

CBT sering digunakan untuk intervensi obesitas dan gangguan makan serta berbagai gangguan
psikologis dan kejiwaan (Cooper et al, 2010; Murphy et al, 2010).

Motivational interviewing (MI) telah digunakan dalam berbagai kondisi untuk mendorong klien
untuk mengidentifikasi perbedaan antara bagaimana mereka ingin berperilaku dan bagaimana
mereka berperilaku dan kemudian memotivasi mereka untuk berubah. Berikut ini adalah
prinsip yang digunakan dalam MI untuk meningkatkan perubahan perilaku (Johnston and
Stevens, 2013).

Mengekspresikan Empati

Konselor nutrisi harus menunjukkan empati untuk apa yang dirasakan klien, daripada memberi
nasihat. Ketika klien meninjau situasi dalam kehidupan mereka dan kurangnya waktu untuk
perubahan pola makan, konselor gizi akan mendengar ambivalensi. Di satu sisi, klien ingin
melakukan perubahan; di sisi lain, mereka ingin berpura-pura bahwa perubahan itu tidak
penting.

Mengembangkan Kesenjangan

Kesadaran akan konsekuensi itu penting. Mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan dari
memodifikasi perilaku, atau mengembangkan perbedaan, adalah proses penting dalam
membuat perubahan.

Klien: Saya ingin mengikuti pola makan yang baru, tetapi saya tidak mampu membelinya.
Konselor gizi: Mari lihat catatan diet Anda dan diskusikan beberapa perubahan yang sehat dan
murah.

Berguling dengan Resistance (Legitimasi, Afirmasi)

Bergulir dengan resistensi melibatkan mengundang perspektif baru tanpa memaksakannya.

Klien adalah sumber daya berharga dalam mencari solusi untuk masalah. Persepsi dapat
digeser, dan peran konselor gizi adalah membantu proses ini. Sebagai contoh, seorang klien
yang berhati-hati dalam menjelaskan mengapa dia tidak siap untuk berubah mungkin menjadi
lebih terbuka untuk berubah jika dia melihat keterbukaan terhadap perilaku resistifnya. Ketika
itu menjadi oke untuk membahas resistensi, alasan untuk keberadaan aslinya mungkin tampak
kurang penting.

Klien: Saya hanya merasa bahwa tingkat antusiasme saya untuk mengikuti diet rendah. Itu
semua sepertinya terlalu banyak usaha. Penasihat nutrisi: Saya menghargai kekhawatiran Anda.
Pada titik ini dalam mengikuti diet baru, banyak orang merasakan hal yang sama. Ceritakan
lebih banyak tentang kekhawatiran dan perasaan Anda.

Mendukung Self-Efficacy

Keyakinan akan kemampuan seseorang untuk berubah adalah motivator yang penting. Klien
bertanggung jawab untuk memilih dan melakukan perubahan pribadi. Namun, konselor gizi
dapat mendukung self-efficacy dengan meminta klien untuk mencoba perilaku atau kegiatan
ketika konselor ada di sana.

Klien: Saya tidak tahu apa yang harus dibeli setelah saya pergi ke toko kelontong. Saya berakhir
dengan hamburger dan keripik kentang. Konselor nutrisi: Mari kita pikirkan makanan satu hari
sekarang. Lalu kita bisa membuat daftar belanjaan dari itu.

MODEL UNTUK PENGEMBANGAN PROGRAM EDUKASI

Model PRECEDE-PROCEED adalah model perencanaan program kesehatan partisipatif yang

telah digunakan dalam berbagai komunitas topik kesehatan untuk mengoptimalkan hasil
positif. PRECEDE terdiri dari empat fase perencanaan yang diwakili dalam akronim untuk
predisposisi, penguatan, memungkinkan, konstruksi dalam pendidikan / diagnosis ekologi dan
evaluasi.

Ini mencerminkan penilaian kebutuhan dan perencanaan partisipatif dari program pendidikan.
Singkatan PROCEED adalah singkatan dari Kebijakan, Peraturan, dan Struktur Organisasi dalam
Pendidikan dan Pengembangan Lingkungan dan menyediakan kerangka kerja untuk
implementasi dan evaluasi program (Green et al, 1980). Model ini telah diterapkan untuk
sejumlah program pendidikan gizi (Kattelmann et al, 2014; Walsh et al, 2014).

Model sosial-ekologis (Sallis dan Owen, 2015) (Gambar 14-2) dapat diterapkan untuk promosi
kesehatan dan program pencegahan penyakit dengan menangani intervensi pada setiap tahap
model: intrapersonal, interpersonal, kelembagaan, komunitas, dan tingkat kebijakan ( Fitzgerald
et al, 2013).

KETERAMPILAN DAN ATRIBUT DARI PENDIDIKAN NUTRISI ATAU KONSELOR

Kompetensi Budaya

Komunitas medis adalah salah satu yang pertama untuk mempromosikan kompetensi budaya
dan, meskipun tidak ada kesepakatan tentang definisi yang tepat, itu adil untuk mengatakan itu
melibatkan kepekaan budaya atau kesadaran. Belajar tentang budaya yang berbeda itu penting;
Namun, mengingat atribut yang biasanya dianggap mencerminkan budaya tertentu dapat
menyebabkan stereotip. Pendekatan yang disukai adalah mengembangkan keterampilan dalam
memunculkan persepsi, keterampilan, dan literasi pelajar sebagai individu (Stein, 2009).

Gregg et al (2006) mendefinisikan lima prinsip berikut sebagai dasar untuk kompetensi budaya:

• Memahami peran budaya. Mempelajari keterampilan untuk memunculkan keyakinan dan

interpretasi individu pasien dan untuk menegosiasikan keyakinan yang bertentangan adalah
penting untuk perawatan pasien yang baik, terlepas dari latar belakang sosial, etnis, atau ras
pasien.

• Belajar tentang budaya dan menjadi “kompeten secara budaya” bukanlah obat mujarab untuk
disparitas kesehatan.

• Budaya, ras, dan etnis adalah konsep yang berbeda. Hanya belajar tentang budaya tidak akan
menghilangkan rasisme.

• Budaya bisa berubah dan ganda; pemahaman tentang konteks budaya tertentu selalu tidak
sepenuhnya benar, selalu agak ketinggalan zaman, dan parsial.

• Konteks sangat penting. Karena budaya sangat kompleks, sehingga berubah bentuk, dan
akhirnya tidak dapat dipisahkan dari konteks sosial dan ekonominya, tidak mungkin untuk
menganggapnya sebagai fenomena yang terisolasi atau statis.

Kesadaran multikultural adalah langkah pertama menuju pembentukan hubungan dan menjadi
pendidik gizi yang kompeten atau konselor yang kompeten. Penting untuk mengevaluasi
keyakinan dan sikap seseorang sendiri dan menjadi nyaman dengan perbedaan di antara
keyakinan ras, etnis, atau agama, budaya, dan praktik makanan (lihat Gambaran Klinis:
Penasihat Tampak Dalam). Mempertinggi kesadaran akan bias pribadi dan meningkatkan
kepekaan memungkinkan konselor untuk lebih efektif dalam memahami apa yang klien
butuhkan untuk bergerak maju.

Mendidik atau konseling dengan kompetensi budaya harus mengakui struktur permukaan dan
dalam. Struktur permukaan meliputi hal-hal seperti bahasa dan makanan (lihat Bab 11).
Struktur dalam mencakup keyakinan psikologis atau sosial dan konteks intervensi.

Bahasa adalah masalah struktur permukaan utama yang dibahas. Meskipun mengetahui
beberapa bahasa dapat menjadi aset, banyak konselor bergantung pada penerjemah.
Penerjemah tidak resmi, seperti keluarga atau teman, biasanya bukan pilihan yang baik karena
kurangnya pemahaman tentang gizi dan kesehatan. Menggunakan penerjemah profesional juga
bukan tanpa batasan karena pendidik harus memahami klien dan penerjemah. Pendidik harus
mempertahankan kontak dengan klien dan menjelaskan peran penerjemah (Mossavar-
Rahmani, 2007). Ketika bekerja dengan klien yang memiliki kemampuan terbatas untuk
berbicara dan mengerti bahasa Inggris, selalu gunakan istilah umum, hindari slang dan kata-
kata dengan banyak arti. Selalu berbicara langsung kepada klien, bahkan ketika menggunakan
penerjemah, dan perhatikan klien untuk tanggapan nonverbal selama penerjemahan.

Komunikasi yang efektif dalam pendidikan atau konseling harus mencakup tidak hanya bahasa
tetapi juga masalah struktur yang lebih dalam, seperti peran individu dalam suatu kelompok,
dan bagaimana atau mengapa makanan tertentu disiapkan (Broyles et al, 2011). Hubungan
spasial bervariasi di antara budaya dan di antara individu. Pergerakan seperti gerak tubuh,
ekspresi wajah, dan postur sering menjadi penyebab kebingungan dan salah tafsir dalam
komunikasi antar budaya. Aturan mengenai kontak mata biasanya kompleks dan bervariasi
sesuai dengan isu-isu seperti jenis kelamin, jarak terpisah, dan status sosial (lihat Clinical
Insight: Bahasa Tubuh dan Keterampilan Berkomunikasi).

Ketika mengembangkan intervensi yang kompeten secara budaya, dokter dapat menggunakan
model PRECEDE-PROCEED untuk menyediakan kerangka kerja untuk memandu apresiasi untuk
budaya permukaan target dan struktur dalam (DePue et al, 2010).

Menanyakan pertanyaan

Kualitas konselor dan pendidik yang baik termasuk empati, hal positif, dan keaslian, serta
pengetahuan tentang ilmu gizi. Untuk konseling, harus ada periode pengumpulan informasi.
Untuk pengumpulan informasi, pertanyaan terbuka paling efektif ketika mereka mendatangkan
lebih banyak diskusi. Pertanyaan yang tidak sering mengarah ke diskusi yang efektif termasuk
pertanyaan data (misalnya, "Apa yang Anda makan ...?") Dan pertanyaan pengetahuan yang
sering menimbulkan tanggapan defensif (misalnya, "Dapatkah Anda memberi tahu saya tentang
diet rendah lemak?").

Pertanyaan terbuka memungkinkan klien untuk mengekspresikan berbagai ide yang lebih luas,
sedangkan pertanyaan tertutup dapat membantu dalam penargetan konsep dan
menghilangkan diskusi tangensial. Untuk orang yang tidak siap untuk berubah, diskusi yang
ditargetkan di sekitar topik yang sulit dapat membantu memfokuskan sesi. Ahli gizi mengajukan
pertanyaan yang harus dijawab dengan menjelaskan dan mendiskusikan, bukan dengan
jawaban satu kata. Ini sangat penting bagi seseorang yang tidak siap untuk berubah, karena ia
membuka diskusi ke area masalah yang membuat klien tidak siap. Pernyataan dan pertanyaan
berikut adalah contoh yang menciptakan suasana untuk diskusi:

• “Kami di sini untuk berbicara tentang pengalaman perubahan pola makan Anda ke titik ini.
Bisakah Anda mulai dari awal dan memberi tahu saya bagaimana hal itu terjadi untuk Anda? ”

• “Apa hal-hal yang ingin Anda diskusikan tentang perubahan pola makan Anda sejauh ini? apa
yang kamu suka tentang mereka? Apa yang tidak Anda sukai dari mereka? ”

Membingkai pertanyaan diskusi yang optimal tidaklah mudah dan membutuhkan konselor
untuk menjadi reflektif diri di mana pertanyaan berhasil. Keterampilan konseling mengajar
telah termasuk simulasi pasien-konselor skenario dengan pasien standar. Alat untuk
mengevaluasi telah dikembangkan disebut instrumen Umpan Balik dengan Konseling
Menggunakan Simulasi (FOKUS) (Henry dan Smith, 2010). Komunikasi verbal dan nonverbal itu
penting; untuk yang terakhir, mempertahankan ekspresi wajah yang tepat dan menggunakan
gestur afirmatif tampaknya penting (Collins et al, 2010).

Membangun Hubungan

Mungkin sulit untuk membangun hubungan dengan beberapa klien. Seseorang yang tampak
bermusuhan, luar biasa pendiam, atau meremehkan mungkin memiliki lebih banyak
keberhasilan dengan ahli gizi yang berbeda atau seseorang dengan siapa mereka memiliki latar
belakang yang sama. Dalam kasus-kasus tersebut, bekerja dengan seorang peer educator
mungkin paling efektif. Pendidik sejawat sebaiknya berbagi kesamaan dengan populasi target
dalam hal usia atau etnis dan memiliki pengalaman utama dalam topik gizi (misalnya, telah
menyusui bayinya). Pendidik sebaya biasanya petugas kesehatan masyarakat atau
paraprofesional. Program Pendidikan Pangan dan Gizi yang Diperluas (EFNEP) telah
menunjukkan efektivitas dan efisiensi biaya pendidik sebaya (Dollahite et al, 2008). Di klinik
pranatal atau WBA, konselor konseling menyusui sering sangat efektif dalam membantu ibu
baru dengan pertanyaan dan kekhawatiran mereka (Pérez-Escamilla et al, 2008). Konsultan
Konseling Reflektif Mendengarkan mendengarkan dan mencoba untuk menandai perasaan
yang muncul sebagai klien menggambarkan kesulitan dengan pola makan. Mendengarkan tidak
hanya mendengar kata-kata yang diucapkan oleh klien dan memparafrase mereka. Gambar 14-
3 menunjukkan seorang konselor gizi mendengarkan secara reflektif kepada kliennya.
Mendengarkan reflektif melibatkan menebak apa yang dirasakan orang tersebut dan
diutarakan sebagai pernyataan, bukan pertanyaan. Dengan menyatakan perasaan, konselor gizi
mengkomunikasikan pemahaman. Berikut ini adalah tiga contoh mendengarkan secara reflektif:

Klien: Saya benar-benar mencoba, tetapi saya sudah pensiun dan suami saya selalu ingin makan
di luar. Bagaimana saya bisa tetap di jalan yang benar ketika itu terjadi?

Konselor nutrisi: Anda merasa frustrasi karena Anda ingin mengikuti diet, tetapi pada saat yang
sama Anda ingin menjadi spontan dengan suami Anda. Apakah ini benar?

Klien: Saya merasa seperti saya mengecewakan Anda setiap kali saya datang untuk menemui
Anda. Kami selalu mendiskusikan rencana dan saya tidak pernah mengikuti mereka. Saya
hampir benci untuk masuk.

Konselor nutrisi: Anda merasa ingin menyerah. Anda belum dapat mengubah pola makan Anda,
dan sulit bagi Anda untuk datang ke kunjungan kami ketika Anda belum mencapai sasaran yang
kami tetapkan. Apakah ini yang kamu rasakan? (mendengarkan reflektif) Dapatkah Anda
memikirkan waktu tertentu ketika Anda merasa bahwa Anda memiliki kesempatan untuk
mencapai rencana Anda, tetapi tidak?
Klien: Beberapa hari saya menyerah begitu saja. Pada hari-hari itulah saya sangat buruk dalam
mengikuti diet saya.

Konselor nutrisi: Anda kehilangan keinginan untuk mencoba makan dengan baik pada beberapa
hari dan itu sangat menyedihkan bagi Anda. Apakah saya memiliki hak itu? (Mengulang-ulang)
Apakah hari-hari ketika sesuatu secara khusus telah terjadi?

Menegaskan

Konselor sering memahami gagasan untuk mendukung klien yang sangat depresi tentang gaya
makan mereka, tetapi tidak memasukkan pemikiran itu ke dalam kata-kata. Ketika konselor
menegaskan seseorang, ada keselarasan dan normalisasi. Selama penyelarasan, konselor
memberi tahu klien bahwa dia memahami masa-masa sulit ini. Normalisasi berarti memberi
tahu klien bahwa dia benar-benar masuk akal dan itu normal untuk memiliki reaksi dan
perasaan seperti itu. Pernyataan berikut menunjukkan penegasan: • “Saya tahu bahwa sulit
bagi Anda untuk memberi tahu saya ini. Tapi terima kasih. ”•“ Anda memiliki prioritas bersaing
yang luar biasa. Saya merasa bahwa Anda telah melakukannya dengan sangat baik, mengingat
keadaan Anda. ”•“ Banyak orang yang saya ajak bicara mengungkapkan masalah yang sama.
Saya bisa mengerti mengapa Anda mengalami kesulitan. ”

Meringkas Para konselor gizi secara berkala merangkum isi dari apa yang dikatakan klien
dengan mencakup semua poin kunci. Pernyataan sederhana dan lugas adalah yang paling
efektif, bahkan jika mereka melibatkan perasaan negatif. Jika ide-ide yang bertentangan
muncul, konselor dapat menggunakan strategi yang dicontohkan oleh pernyataan, "Di satu sisi
Anda ingin berubah, tetapi suka pola makan lama." Ini membantu klien mengenali dikotomi
dalam pemikiran yang sering mencegah perubahan perilaku.

HASIL PENILAIAN: MEMILIH AREA FOKUS

Literasi Kesehatan dan Nutrisi

Pengetahuan kesehatan yang rendah, atau kemampuan untuk memahami informasi kesehatan
dengan cukup baik untuk membuat keputusan, adalah umum di antara orang dewasa yang
lebih tua, minoritas, dan mereka yang secara medis kurang terlayani atau memiliki status sosial
ekonomi rendah (Sumber Daya Kesehatan dan Layanan Administrasi, 2010). Masalah ini dapat
menyebabkan manajemen kondisi kesehatan kronis yang buruk, serta kepatuhan terhadap
rekomendasi yang rendah. Sumber daya yang berguna yang tersedia dari Badan Penelitian dan
Kualitas Kesehatan adalah Perkiraan Cepat Literasi Kesehatan Dewasa dalam Kedokteran
(REALM) dan Penilaian Singkat Literasi Kesehatan untuk Orang Dewasa Spanyol (SAHLSA-50)
(Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, 2014). Langkah-langkah evaluasi yang ditargetkan
nutrisi termasuk Tanda Vital Terbaru, yang berfokus pada label fakta nutrisi (Rowlands et al,
2013) dan Instrumen Penilaian Keaksaraan Nutrisi, yang mengevaluasi beberapa komponen,
termasuk pemahaman tentang nutrisi dan kesehatan, makronutrien, pengukuran makanan
rumah tangga, label makanan dan berhitung, dan kelompok makanan (Gibbs dan Chapman-
Novakofski, 2013). Bergantung pada pencapaian pendidikan klien memberikan beberapa
panduan, tetapi meminta klien untuk mengulang penjelasan dengan kata-katanya sendiri juga
dapat membantu pendidik nutrisi mengevaluasi tingkat pemahaman klien.

Menilai Kesiapan untuk Berubah

Salah satu tujuan penilaian adalah mengidentifikasi tahap perubahan klien dan memberikan
bantuan yang tepat dalam memfasilitasi perubahan. Penilaian harus diselesaikan pada
kunjungan pertama jika memungkinkan. Jika percakapan melampaui waktu yang ditentukan
untuk sesi, langkah-langkah penilaian harus diselesaikan pada sesi berikutnya. Penilaian nutrisi
membutuhkan pengumpulan data antropometrik, biokimia, klinis, makanan, dan ekonomi yang
sesuai terkait dengan kondisi klien (lihat Bab 4 dan 7). Diagnosis gizi kemudian berfokus pada
setiap masalah yang berkaitan dengan makanan atau asupan gizi (lihat Bab 10).

Menentukan kebiasaan makan saat ini memberikan ide tentang bagaimana mengubah di masa
depan. Penting untuk meninjau perilaku makan klien, untuk mengidentifikasi area yang perlu
diubah, dan untuk membantu klien memilih sasaran yang paling berpengaruh pada kondisi
kesehatan. Misalnya, jika diagnosis gizi termasuk asupan lemak yang berlebihan (asupan nutrisi
NI-51.2), asupan lemak makanan yang tidak tepat (NI-51.3), asupan energi yang berlebihan (NI-
1.5), asupan kalium yang tidak memadai (NI-55.1), makanan- dan defisit pengetahuan terkait
nutrisi (perilaku nutrisi NB-1.1), dan gangguan kemampuan untuk menyiapkan makanan atau
makanan (NB-2.4), konselor mungkin harus fokus pada diagnosis terakhir sebelum yang lain.
Jika semua diagnosis lain hadir kecuali gangguan kemampuan untuk menyiapkan makanan atau
makanan (NB-2.4), ahli gizi mungkin ingin berdiskusi tentang apakah asupan lemak yang
berlebihan, asupan jenis lemak makanan yang tidak tepat, atau asupan energi yang berlebihan
lebih menarik atau mungkin bagi klien untuk fokus pada yang pertama.

Setelah diagnosis nutrisi dipilih untuk intervensi, penting untuk menilai kesiapan untuk
perubahan. Menggunakan penggaris yang memungkinkan klien untuk memilih tingkat niatnya
untuk berubah adalah salah satu metode yang memungkinkan partisipasi klien dalam diskusi.
Konselor bertanya kepada klien, “Pada skala 1 hingga 12, seberapa siapkah Anda saat ini untuk
membuat perubahan baru untuk makan lebih sedikit? (1 5 belum siap untuk berubah; 12 5
sangat siap untuk berubah). ”Ahli gizi dapat menggunakan metode ini dengan setiap diagnosis
nutrisi untuk membantu klien memutuskan di mana untuk fokus pertama.

Tiga kemungkinan kesiapan ada: (1) tidak siap untuk berubah; (2) tidak yakin tentang
perubahan; (3) siap berubah. Ketiga konsep kesiapan ini telah memadatkan enam tahap
perubahan yang berbeda yang dijelaskan dalam bab ini untuk membantu konselor dalam
menentukan tingkat kesiapan klien. Ada banyak konsep yang perlu diingat, dan kesiapan untuk
berubah dapat berfluktuasi selama berlangsungnya diskusi. Konselor harus siap untuk bergerak
bolak-balik antara strategi fase-spesifik. Jika klien tampak bingung, tidak terikat, atau tahan
selama diskusi, konselor harus kembali dan bertanya tentang kesiapan untuk berubah. Jika
kesiapan berkurang, menyesuaikan intervensi diperlukan. Tidak setiap sesi konseling harus
diakhiri dengan persetujuan klien untuk berubah; bahkan keputusan untuk memikirkan
perubahan dapat menjadi kesimpulan yang bermanfaat.

PENDEKATAN COUNSELING SETELAH PENILAIAN

Sesi Konseling Tidak Siap untuk Berubah

Dalam mendekati tahap intervensi “tidak siap untuk perubahan”, ada tiga sasaran: (1)
memfasilitasi kemampuan klien untuk mempertimbangkan perubahan, (2) mengidentifikasi dan
mengurangi resistensi dan hambatan klien untuk berubah, dan (3) mengidentifikasi langkah
perilaku menuju perubahan yang disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing klien. Pada
tahap ini mengidentifikasi hambatan dari HBM pada Tabel 14-1, pengaruh norma dan sikap
subjektif (TPB), atau faktor pribadi dan lingkungan (SCT) yang mungkin memiliki pengaruh
negatif pada niat untuk berubah dapat membantu. Untuk mencapai tujuan ini, beberapa
keterampilan komunikasi penting untuk dikuasai: mengajukan pertanyaan terbuka,
mendengarkan secara reflektif, menegaskan pernyataan pasien, meringkas pernyataan pasien,
dan memunculkan pernyataan motivasi diri.

Empat strategi komunikasi (menanyakan pertanyaan terbuka, mendengarkan secara reflektif,

menegaskan, dan meringkas) adalah penting ketika memunculkan pernyataan-pernyataan
motivasi diri. Tujuannya di sini adalah agar klien menyadari bahwa ada masalah, yang
menyangkut hasil, dan langkah positif di masa depan dapat diambil untuk memperbaiki
masalah. Tujuannya adalah menggunakan realisasi ini untuk mengatur tahap untuk usaha-
usaha selanjutnya pada perubahan pola makan. Contoh pertanyaan untuk digunakan dalam
memunculkan pernyataan perasaan motivasi diri mengikuti.

Pengakuan Masalah

• “Hal-hal apa yang membuat Anda berpikir bahwa makan di luar adalah masalah?” • “Dengan
cara apa setelah diet Anda menjadi masalah?” Kepedulian • “Bagaimana perasaan Anda ketika
Anda tidak dapat mengikuti diet Anda?” • “Dalam apa cara tidak bisa mengikuti diet
Anda perhatian Anda? "

• “Menurut Anda apa yang akan terjadi jika Anda tidak melakukan perubahan?” Niat untuk
Berubah
• “Fakta bahwa Anda di sini menunjukkan bahwa setidaknya sebagian dari Anda berpikir inilah
waktunya untuk melakukan sesuatu. Apa alasan Anda melihat untuk melakukan perubahan? "

• "Jika Anda 100% berhasil dan semuanya berjalan sesuai keinginan Anda, apa yang akan
berbeda?"

• “Hal-hal apa yang membuat Anda berpikir bahwa Anda harus terus makan dengan cara
Anda?” Dan dalam arah yang berlawanan, “Apa yang membuat Anda berpikir sudah waktunya
untuk perubahan?”

Optimisme

• "Apa yang mendorong Anda untuk berubah jika Anda mau?"

• "Menurut Anda apa yang akan berhasil bagi Anda jika Anda memutuskan untuk berubah?"
Klien dalam kategori "tidak siap-untuk-berubah" ini telah memberi tahu konselor bahwa
mereka tidak melakukan perubahan dengan baik. Biasanya jika pendekatan sementara
digunakan dengan meminta izin untuk mendiskusikan masalah, klien tidak akan menolak.
Seseorang meminta izin dengan mengatakan, "Maukah Anda melanjutkan diskusi kami dan
berbicara tentang kemungkinan perubahan?" Pada titik ini, akan sangat membantu untuk
mendiskusikan pemikiran dan perasaan tentang status perubahan pola makan saat ini dengan
mengajukan pertanyaan terbuka:

• “Beri tahu saya mengapa Anda memilih _________ pada penguasa.” (Rujuk ke diskusi
sebelumnya tentang penggunaan penggaris.)

• “Apa yang harus terjadi bagi Anda untuk berpindah dari _________ ke _________ (mengacu
pada angka pada penggaris)? Bagaimana saya bisa membantu Anda di sana? ”

• "Jika Anda mulai berpikir tentang perubahan, apa yang akan menjadi perhatian utama Anda?"

Untuk menunjukkan pemahaman nyata tentang apa yang dikatakan klien, akan bermanfaat
untuk meringkas pernyataan tentang kemajuan, kesulitan, alasan perubahan yang mungkin
terjadi, dan apa yang harus berbeda untuk melangkah maju. Parafrase ini memungkinkan klien
untuk memikirkan kembali alasannya tentang kesiapan untuk berubah. Pemrosesan mental
memberikan ide-ide baru yang dapat mempromosikan perubahan yang sebenarnya.

Mengakhiri Sesi

Konselor sering mengharapkan keputusan dan setidaknya sesi penetapan tujuan saat bekerja
dengan klien. Namun, penting dalam tahap ini untuk menyadari bahwa penetapan tujuan
tradisional akan menghasilkan perasaan gagal pada pihak klien dan ahli gizi. Jika klien tidak siap
untuk berubah, pengakuan penuh atas keputusan ini penting. Konselor mungkin berkata, “Saya
dapat mengerti mengapa membuat perubahan sekarang akan sangat sulit bagi Anda. Fakta
bahwa Anda dapat menunjukkan ini sebagai masalah sangat penting, dan saya menghormati
keputusan Anda. Hidup kita memang berubah, dan, jika Anda merasa berbeda nantinya, saya
akan selalu siap untuk berbicara dengan Anda. Saya tahu bahwa, ketika waktu tepat bagi Anda
untuk membuat perubahan, Anda akan menemukan cara untuk melakukannya. ”Ketika sesi
berakhir, konselor memungkinkan klien mengetahui bahwa masalah akan ditinjau kembali
setelah dia memiliki waktu untuk berpikir. Ekspresi harapan dan keyakinan pada kemampuan
klien untuk membuat perubahan di masa depan, ketika waktunya tepat, bermanfaat.
Pengaturan untuk kontak tindak lanjut dapat dilakukan saat ini. Dengan klien yang tidak siap
untuk berubah, mudah untuk menjadi defensif dan otoriter. Pada titik ini, penting untuk
menghindari mendorong, membujuk, menghadapi, membujuk, atau memberi tahu klien apa
yang harus dilakukan. Adalah meyakinkan bagi ahli gizi untuk mengetahui bahwa perubahan
pada tingkat ini sering terjadi di luar kantor. Klien tidak diharapkan siap melakukan sesuatu
selama kunjungan (lihat Petunjuk Baru: Konseling dan Mendidik Daring).

SESI KONSELING-MENGUBAH SESI

Satu-satunya tujuan dalam sesi "tidak yakin-tentang-perubahan" adalah membangun kesiapan

untuk berubah. Ini adalah titik di mana perubahan perilaku makan dapat meningkat. Tahap
"tidak yakin" ini adalah transisi dari tidak siap untuk menangani masalah perilaku makan untuk
bersiap melanjutkan perubahan. Ini melibatkan merangkum persepsi klien tentang hambatan
untuk gaya makan yang sehat dan bagaimana mereka dapat dihilangkan atau dielakkan untuk
mencapai perubahan. Peningkatan efikasi diri dapat memberikan keyakinan bahwa tujuan
dapat dicapai. Pernyataan kembali pernyataan motivasi diri klien membantu dalam
menentukan tahap untuk sukses. Ambivalensi klien dibahas, mencantumkan aspek positif dan
negatif dari perubahan. Ahli gizi dapat menyatakan kembali pernyataan apa pun yang dibuat
klien tentang niat atau rencana untuk berubah atau melakukan yang lebih baik di masa depan.

Salah satu aspek penting dari tahap ini adalah proses mendiskusikan pikiran dan perasaan
tentang status saat ini. Penggunaan pertanyaan terbuka mendorong klien untuk mendiskusikan
kemajuan dan kesulitan perubahan pola makan. Perubahan dipromosikan melalui diskusi yang
berfokus pada kemungkinan alasan perubahan. Konselor mungkin mengajukan pertanyaan,
"Apa yang perlu berbeda untuk maju?"

Tahap ini ditandai dengan perasaan ambivalensi. Konselor harus mendorong klien untuk
mengeksplorasi ambivalensi untuk berubah dengan memikirkan tentang "pro" dan "kontra."
Beberapa pertanyaan untuk ditanyakan adalah:

• "Apa saja hal-hal yang Anda sukai tentang kebiasaan makan Anda saat ini?"

• "Apa saja hal-hal baik tentang membuat perubahan?"

• "Apa saja hal-hal buruk tentang membuat perubahan?"

Dengan mencoba melihat ke masa depan, konselor gizi dapat membantu klien melihat skenario
baru dan sering positif. Sebagai seorang fasilitator perubahan, konselor membantu untuk
mengubah keseimbangan dari bersikap ambivalen tentang perubahan menuju perubahan
pertimbangan dengan membimbing klien untuk berbicara tentang seperti apa kehidupan yang
mungkin seperti setelah perubahan, mengantisipasi kesulitan serta keuntungannya. Contoh
pembukaan untuk menghasilkan diskusi dengan klien adalah: “Saya dapat melihat mengapa
Anda tidak yakin tentang melakukan perubahan dalam kebiasaan makan Anda. Bayangkan Anda
memutuskan untuk berubah. Seperti apa itu? Apa yang ingin Anda lakukan? ”Kemudian
konselor meringkas pernyataan klien tentang“ pro ”dan“ kontra ”untuk membuat perubahan
dan memasukkan pernyataan apa pun tentang keinginan, niat, atau rencana untuk berubah.

Langkah selanjutnya adalah merundingkan perubahan. Proses negosiasi memiliki tiga bagian.
Yang pertama adalah menetapkan tujuan. Tetapkan tujuan luas pada awalnya dan pertahankan
tujuan nutrisi yang lebih spesifik sampai nanti. "Bagaimana Anda ingin hal-hal menjadi berbeda
dari cara mereka?" Dan "Apa yang ingin Anda ubah?"

Langkah kedua dalam negosiasi adalah mempertimbangkan opsi. Konselor bertanya tentang
strategi dan pilihan alternatif dan kemudian meminta klien untuk memilih di antara mereka. Ini
efektif karena, jika strategi pertama tidak berhasil, klien punya pilihan lain. Langkah ketiga
adalah mencapai rencana, yang telah dirancang oleh klien. Konselor menyentuh titik-titik kunci
dan masalah, dan kemudian meminta klien untuk menuliskan rencana.

Untuk mengakhiri sesi, konselor bertanya tentang langkah selanjutnya, memungkinkan klien
untuk menjelaskan apa yang mungkin terjadi selanjutnya dalam proses perubahan. Pertanyaan
berikut memberikan beberapa ide untuk pertanyaan yang dapat mendorong diskusi: •
“Menurut Anda, ke mana Anda akan pergi dari sini?” • “Apa yang Anda rencanakan antara
sekarang dan kunjungan berikutnya?”

PERILAKU PERILAKU DAN STRATEGI UNTUK MEMODIFIKASI MEREKA

Ketahanan terhadap perubahan adalah emosi atau keadaan yang paling konsisten ketika
berhadapan dengan klien yang mengalami kesulitan dengan perubahan pola makan. Contoh
perilaku resistensi pada bagian klien termasuk mempertandingkan akurasi, keahlian, atau
integritas konselor gizi; atau secara langsung menantang keakuratan informasi yang diberikan
(misalnya, keakuratan konten nutrisi). Konselor nutrisi bahkan mungkin dihadapkan dengan
klien yang bermusuhan. Perlawanan juga dapat muncul sebagai gangguan, ketika klien
menerobos masuk selama percakapan dengan cara defensif. Dalam hal ini klien dapat berbicara
ketika konselor gizi masih berbicara tanpa menunggu jeda atau keheningan yang tepat. Dengan
cara lain, yang lebih jelas, klien dapat memutuskan kata-kata yang dimaksudkan untuk
memotong diskusi konselor nutrisi. Ketika klien mengungkapkan keengganan untuk mengenali
masalah, bekerja sama, menerima tanggung jawab, atau menerima saran, mereka mungkin
menyangkal masalah. Beberapa klien menyalahkan orang lain atas masalah mereka (misalnya,
seorang istri mungkin menyalahkan suaminya karena ketidakmampuannya untuk mengikuti
diet). Klien lain mungkin tidak setuju dengan konselor gizi ketika saran ditawarkan, tetapi
mereka sering tidak memberikan alternatif konstruktif. Familiar “Ya, tapi…” menjelaskan apa
yang salah dengan saran tetapi tidak menawarkan solusi alternatif. Klien mencoba untuk
memaafkan perilaku mereka. Seorang klien mungkin berkata, "Saya ingin melakukan yang lebih
baik, tetapi hidup saya dalam kekacauan sejak suami saya meninggal 3 tahun yang lalu." Suatu
alasan yang pernah dapat diterima digunakan kembali bahkan ketika itu tidak lagi menjadi
faktor dalam kehidupan klien.

Beberapa klien membuat pernyataan pesimistis tentang diri mereka sendiri atau orang lain. Hal
ini dilakukan untuk menghilangkan ketidakmampuan untuk mengikuti pola makan dengan
memaafkan kepatuhan yang buruk hanya sebagai akibat dari perilaku masa lalu. Contohnya
adalah, “Suami saya tidak akan pernah membantu saya” atau “Saya tidak pernah pandai
berpegang pada tujuan. Saya yakin saya tidak akan melakukannya dengan baik sekarang. ”

Dalam beberapa kasus, klien enggan menerima opsi yang mungkin berhasil bagi orang lain di
masa lalu. Mereka mengungkapkan keberatan tentang informasi atau saran yang diberikan.
“Saya hanya tidak berpikir itu akan bekerja untuk saya.” Beberapa klien menyatakan kurangnya
kesediaan untuk berubah atau niat untuk tidak berubah. Mereka membuatnya sangat jelas
bahwa mereka ingin menghentikan rejimen diet.

Seringkali klien memberikan bukti bahwa mereka tidak mengikuti saran konselor gizi. Petunjuk
semacam itu termasuk menggunakan respons yang tidak menjawab pertanyaan, tidak
memberikan jawaban atas pertanyaan, atau mengubah arah percakapan.

Jenis perilaku ini dapat terjadi dalam sesi konseling ketika klien berpindah dari satu tahap ke
tahap lainnya. Mereka tidak perlu tahap tertentu, meskipun sebagian besar terhubung dengan
tahap "tidak siap" atau "tidak yakin-tentang-perubahan". Berbagai strategi tersedia untuk
membantu konselor gizi dalam menghadapi situasi konseling yang sulit ini. Strategi-strategi ini
meliputi refleksi, refleksi dua sisi, pergeseran fokus, menyetujui dengan twist, menekankan
pilihan pribadi, dan reframing. Masing-masing opsi ini dijelaskan dalam paragraf berikut.