2
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
Bagian I
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
3
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
4
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
merumuskan usulan ini akan dimasukan dalam dipercaya bahwa mereka akan memberikan
bentuk teks dan ditampilkan dalam Tabel 1. tanggapan tepat atas bencana besar yang
Apabila dimungkinkan, kekuatan setiap usulan ditimbulkan dari gabungan kedua epidemi, yaitu
akan disebutkan beserta sejumlah bukti, sebagai TB dan HIV. Sudah barang tentu, usulan ini harus
pentujuk umum sejauh mana suatu daerah atau diterapkan di daerah prevalen-HIV dengan tujuan
negara harus mempertimbangkan penerapan untuk memperbaiki dan mempercepat penemuan
rekomendasi tersebut. penyakit TB di antara para Odha. Penerapan sistim
ini membutuhkan sistim kesehatan yang cukup
Sebagai contoh, sebuah usulan tertanda AII adalah
efisien, termasuk di dalamnya jaminan mutu
usulan yang harus ditegakkan, dan didasari pada
laboratorium, program pelatihan karyawan dan
bukti dari paling sedikit satu penelitian ilmiah
manajemen pengadaan yang efektif. Lebih lanjut,
berkualitas tinggi, atau dari beberapa hasil uji
tergantung dari kondisi tiap negara, mungkin
klinis, dengan hasil akhir laboratorium atau
dibutuhkan perubahan pada aturan atau panduan
program. Semua usulan itu berdasarkan hasil uji
nasional, persiapan kebutuhan teknis dan logistik
coba klinis terkemuka disampaikan sebagaimana
termasuk sumber daya manusia, pelatihan dan
adanya tanpa sejumlah bukti petunjuk. Contohnya,
pengembangan prasarana. Sementara usulan ini
usulan yang ditujukan untuk peningkatan perhatian
sedang diterapkan, sangatlah penting untuk
dan kemampuan medis dalam menangani TB paru
mencari dan mengumpulkan bukti-bukti yang
dan luar paru bagi penyedia layanan kesehatan
diperlukan untuk mengkaji efektivitas serta tingkat
tingkat dasar, tidak secara khusus dikaitkan dengan
kemungkinan keberhasilannya. Penilaian yang
bukti-bukti. Usulan ini tidak secara terbuka
cermat oleh badan yang berwenang, kelompok
mengkaji tentang pengeluaran biaya yang
peneliti dan badan lain yang menaruh perhatian
dibutuhkan, meskipun beban penyakit yang
dalam bidang ini sangat diperlukan untuk mengkaji
sesungguhnya, sumber daya manusia, prasarana
manfaat dan tingkat keberhasilan dari usulan ini
sistim kesehatan dan sosial ekonomi masyarakat
dalam menghadapi gabungan epidemi TB dan HIV.
harus diperhitungkan ketika menerapkan usulan
Temuan dari penilaian ini akan menjadi perubahan
dalam program suatu daerah atau negara.
peraturan untuk meningkatkan efektivitas program
Penerapan dan evaluasi ini baik secara nasional maupun internasional.
Protokol yang memberikan panduan mengenai
Apabila tidak ada bukti yang lengkap, maka usulan penilaian usulan untuk meningkatkan penemuan
akan dibuat berdasarkan konsensus dan pendapat TB di wilayah prevalen-HIV dilampirkan pada
tertulis dari para ahli tingkat internasional. Sudah dokumen ini.
5
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
6
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
• Rontgen dada berperan penting untuk • Pada pasien BTA-negatif, pembiakan dahak
memperpendek penundaan diagnosis TB dan harus didorong sebagai bagian prosedur
harus dilakukan secara dini dalam pemeriksaan diagnosis untuk orang yang hidup dengan HIV
pasien diduga TB (Kekuatan: A-II). yang sedang dinilai untuk TB BTA-negatif,
• Pertimbangan klnis yang sesuai diperlukan karena tes ini akan meningkatkan mutu
untuk memberikan terapi anti-TB pada pasien perawatan dan membantu kepastian diagnosis
yang sakit parah dengan hasil tes dahak negatif (Kekuatan: A-I).
hanya berdasarkan penemuan rontgen yang • Saat ini kemampuan dalam menggunakan
dicurigai. Dalam keadaan ini, tanggapan klinis sistem pembiakan yang konvensional di negara-
pasien harus terus dipantau dan diagnosis TB negara perlu ditelusuri, didorong dan diperkuat.
harus dipastikan paling tidak dengan melalui Desentralisasi layanan pembiakan dahak dengan
tanggapan klinis terhadap terapi anti-TB dan sistim pengawasan kualitas yang efisien adalah
lebih disukai dengan pembiakan (Kekuatan: B- penting. Pembentukan sistim transportasi untuk
II). dahak juga penting (Kekuatan: A).
• Keterbatasan yang ada pada penggunaan
rontgen dada secara lebih luas, seperti
Sindrom pemulihan kekebalan (IRIS)
ketidaktersedianya pada fasilitas kesehatan dan diagnosis TB
dasar, dan kesulitan menafsirkan hasilnya, Konteks: Pemulihan kekebalan biasanya cepat
bahkan oleh dokter yang terlatih, semua ini timbul pada Odha dewasa yang memulai ART.
perlu dihadapi, termasuk melalui pelatihan Kadang-kadang pemulihan sistim kekebalan
(Kekuatan: A). menimbulkan tanda dan gejala klinis TB aktif. Hal
• Penelitian diperlukan untuk menemukan cara ini mungkin terjadi karena pasien sudah pernah
yang inovatif untuk meningkatkan kemampuan menderita TB subklinis sebelumnya, atau karena
para dokter dan pelayan kesehatan bukan infeksi TB yang laten (bersembunyi) diaktifkan
dokter, untuk menafsirkan rontgen dada secara kembali. Keadaan ini yang disebut sindrom
tepat, untuk mengkaji feasibilitas dan nilai pemulihan kekebalan (immune reconstitution
tambah dari penilaian rontgen dada antarsesama inflammatory syndrome/IRIS) biasanya muncul
rekan dan untuk meninjau teknik rekam baru dalam tiga bulan pertama sejak ART dimulai.
yang mungkin dapat menggantikan teknik Sindrom ini juga dapat tampak sebagai TB yang
rontgen yang konvensional (Kekuatan: A). memburuk saat permulaan ART pada pasien TB
Pemeriksaan dahak yang telah menjalani pengobatan TB, serupa
dengan tanggapan kebalikan (paradoxical
Konteks: Pemeriksaan dahak adalah cara terbaik reaction) yang tercatat pada sebagian pasien tanpa
untuk mendiagnosis TB. Tetapi mikobakteri adalah infeksi HIV mendasar. IRIS umumnya terkait TB,
organisme yang sangat lamban pertumbuhannya, walaupun IRIS dapat timbul juga dengan patogen
dan pembiakan membutuhkan beberapa minggu lain.
dengan peralatan yang relatif canggih dan teknisi
yang ahli. Pembiakan dahak dari orang dengan Usulan:
HIV membutuhkan masa inkubasi yang lebih lama • TB harus didiagnosis dan diobati sebelum ART
dibandingkan pasien yang tidak terinfeksi HIV, dimulai dan bilamana ada dugaan klinis IRIS
namun demikian tes ini tetap bernilai. Masih (Kekuatan: A-IV).
banyak tantangan besar untuk memastikan • IRIS bukan alasan untuk mengalihkan pasien
tersedianya pembiakan dahak yang bermutu tinggi pada ART lini kedua, walaupun menyesuaian
di tempat prevalen-HIV dan dengan sumber daya terapi rejimen mungkin diperlukan untuk
terbatas. memastikan kecocokan dengan pengobatan TB
Usulan: (Kekuatan: A-IV).
• Petugas layanan kesehatan harus menyadari
• Penelitian feasibilitas yang cermat diperlukan, keadaan tanggapan paradoxical yang
khususnya untuk sistem pembiakan cairan yang memburuk ketika ART dimulai, dan ART serta
lebih sensitif dan cepat dibandingkan dengan TB harus dilanjutkan (Kekuatan: A-IV).
pembiakan padat, dan berpotensi untuk
penggunaan secara lebih luas, termasuk di
tempat dengan prevalen-HIV dan sumber daya
terbatas (Kekuatan: A-I).
7
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
8
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
Pasien rawat jalan dengan batuk 2-3 minggu dan tanpa tanda gawata
Kunjungan ke-1
Tes dahak
Tes HIVb
BTA-positifd BTA-negatifd
TB tidak mungkin
a Tanda gawat termasuk salah satu dari: denyut napas > 30/menit, demam > 39°C, denyut nadi
> 120/menit dan tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan.
b Untuk negara dengan prevalensi HIV di atanra orang dewasa t 1% or prevalensi HIV di antara pasien
TB t 5%.
c Bila tidak ada tes HIV, menggolongkan status HIV tidak diketahui sebagai HIV-positif tergantung pada
penilaian klinis atau kebijakan nasional dan/atau lokal.
d BTA-positif didefinisi sebagai paling sedikit satu positif, dan BTA-negatif sebagai dua atau lebih
negatif.
e Penilaian HIV termasuk menentukan stadium HIV, jumlah CD4 bila tersedia dan rujukan pada
perawatan HIV.
f Penyelidikan dalam boks ini harus dilakukan pada waktu yang sama bila mungkin agar mengurangi
jumlah kunjungan dan mempercepat diagnosis.
g Antibiotik (kecuali fluorokwinilin) untuk meliputi bakteri baik tipikal maupun atipikal harus
dipertimbangkan.
h PCP: Pneumonia Pneumocystis jiroveci.
i Suruh kembali untuk dinilai kembali bila gejala kambuh.
9
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
Tanda gawat: Pasien dewasa akan digolongkan alasan datang; menilai, menangani dan/atau
sebagai sakit gawat bila satu atau lebih tanda gawat merujuk pasien untuk diobati penyakit lain. Karena
yang berikut diamati: melakukan kegiatan ini adalah bagian dari praktek
klinis dasar, tidak mungkin menyediakan pedoman
• tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan
lebih dalam pada usulan ini.
• denyut napas lebih dari 30 per menit
• demam di atas 39°C Tanggapan klinis: Untuk pasien yang kurang
• denyut nadi lebih dari 120 per menit mungkin TB dan diobati secara empiris untuk
pneumonia bakteri atau Pneumocystis jiroveci
Mikroskopi BTA: Paling sedikit dua contoh dahak
(PCP), tanggapan klinis sebaiknya tidak secara
harus diambil dan diperiksa untuk BTA. Salah satu
otomatis dikesampingkan diagnosis TB.
contoh harus dahak yang diambil pada pagi hari
Pneumonia bakteri akut atau PCP dapat terjadi
setelah tidur semalam. Satu contoh yang BTA-
pada pasien dengan TB yang mendasarinya dan
positif adalah cukup untuk mengolongkan pasien
oleh karena itu, pasien harus dinilai kembali untuk
sebagai BTA-positif bila pasien terinfeksi HIV atau
TB, terutama bila gejala pernapasan tetap ada
ada kecurigaan klinis kuat adanya infeksi HIV.
setelah pengobatan. Penilaian lanjutan pasien
Tes HIV: Tes HIV harus ditawarkan secara tersebut dapat dilakukan oleh layanan TB atau
otomatis bersamaan dengan pemeriksaan dahak layanan HIV, tergantung pada pedoman atau
untuk BTA dalam rangkaian prevalen-HIV untuk praktek khusus negara yang bersangkutan.
pasien yang datang dengan batuk selama 2-3
minggu. Seseorang dengan status HIV tidak Algoritme untuk pasien rawat jalan
diketahui (mis. karena tidak tersedia alat tes HIV
atau menolak dites) dapat digolongkan sebagai Algoritme ini dipakai untuk orang yang dicurigai
HIV-positif bila ada bukti klinis yang kuat adanya TB tanpa tanda gawat sebagaimana ditentukan di
infeksi HIV. atas (pasien rawat jalan). Proses diagnosis harus
dipercepat bila pasien HIV-positif, atau
Penilaian HIV: Penilaian ini termasuk kemungkinan HIV-positif. Jumlah kunjungan untuk
menentukan stadium klinis infeksi HIV (lihat Tabel penilaian berbeda dari kunjungan awal pada klinik
2), menentukan stadium imunologis (jumlah CD4), sampai saat diagnosis tidak boleh melebihi empat.
rujukkan untuk perawatan HIV termasuk terapi Jumlah hari diliputi di antara penilaian akan
antiretroviral (ART), pemantauan dan berbeda tergantung pada beberapa faktor khusus
penatalaksanaan kronis jangka panjang, termasuk negara, dan tindakan yang sesuai harus ditetapkan
terapi pencegahan kotrimoksazol. Penentuan oleh yang berwewenang secara nasional dan lokal
stadium klinis adalah penting, karena beberapa untuk TB dan HIV untuk meminimalkan waktu dan
pasien dengan TB paru mungkin juga mempunyai jumlah kunjungan dibutuhkan untuk memastikan
penyakit stadium IV secara bersamaan yang diagnosis. Mempersingkat waktu yang dibutuhkan
membutuhkan permulaan ART secara lebih cepat. untuk tes BTA adalah sangat penting.
Penilaiaan klinis: Hal ini adalah langkah yang Asas berikut harus diikuti saat memakai algoritme
sangat penting dalam proses diagnosis, terutama dengan pasien rawat jalan agar mempercepat
dalam ketidakadaan konfirmasi secara bakteriologi diagnosis TB paru BTA-negatif.
adanya TB. Semaksimal mungkin, penilaian ini
harus didasari pemeriksaan dukungan dan • Kunjungan pertama: Tes HIV harus
pertimbangan klinis yang sesuai agar sampai ke ditawarkan dan pemeriksaan dahak dilakukan.
diagnosis yang benar tanpa membuang waktu dan Bila BTA-positif, mengobati seolah-oleh TB.
mencegah mortalitas tambahan akibat TB yang • Kunjungan kedua: Bila BTA-negatif, pasien
tidak didiagnosis. Juga ada manfaat bila ada harus diberikan semua pemeriksaan yang
diagnosis dan penanganan masalah non-TB pada tersedia pada kunjungan kedua. Kunjungan
setiap penilaian pasien. Pertimbangan klinis sesuai kedua secara ideal harus terjadi pada kari
adalah penting untuk: menggolongkan pasien berikut setelah kunjungan pertama apa klinik.
sebagai rawat jalan atau sakit gawat berdasarkan Pemeriksaan tersebut termasuk: tes dahak
tanda gawat; menggolongkan pasien dengan status ulang, biakan dahak, dan rontgen dada.
HIV tidak diketahui sebagai HIV-positif atau Penilaian klinis juga penting untuk menentukan
negatif; mulai pemakaian antibiotik spektrum luas apakah sebaiknya dimulai terapi anti-TB pada
atau obat anti-TB berdasarkan keadaan klinis dan saat ini. Penilaian HIV juga harus dilakukan dan
10
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
a Tanda gawat termasuk salah satu dari: denyut napas > 30/menit, demam > 39°C, denyut nadi
> 120/menit dan tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan.
b Penyelidikan dalam boks ini harus dilakukan pada waktu yang sama bila mungkin agar mengurangi
jumlah kunjungan dan mempercepat diagnosis.
c Untuk negara dengan prevalensi HIV di atanra orang dewasa t 1% or prevalensi HIV di antara pasien
TB t 5%.
d Antibiotik (kecuali fluorokwinilin) untuk meliputi bakteri baik tipikal maupun atipikal harus
dipertimbangkan.
e PCP: Pneumonia Pneumocystis jiroveci.
f Bila tidak ada tes HIV, menggolongkan status HIV tidak diketahui sebagai HIV-positif tergantung pada
penilaian klinis atau kebijakan nasional dan/atau lokal.
g BTA-positif didefinisi sebagai paling sedikit satu positif, dan BTA-negatif sebagai dua atau lebih
negatif.
h Penilaian untuk TB termasuk pemeriksaan dahak dan penilaian klinis.
11
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
Mikroskopi dahak
ulang
TB Tidak TB
12
Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif
Tabel 2: Revisi stadium klinis WHO untuk HIV/AIDS pada orang dewasa dan
remaja dengan infeksi HIV yang dipastikan
Stadium Klinis 1 Tanpa gejala (asimtomatis)
Limfadenopati generalisata persisten
Stadium Klinis 2 Kehilangan berat badani yang sedang tanpa alasana (<10% berat badan diperkirakan atau diukur)b
Infeksi saluran napas bagian atas yang berulang (sinusitis, tonsilitis, ototis media dan faringitis)
Herpes zoster
Kheilitis angularis
Ulkus di mulut yang berulang
Erupsi papular pruritis
Dermatitis seboroik
Infeksi jamur di kuku
Stadium Klinis 3 Kehilangan berat badan yang parah tanpa alasana (>10% berat badan diperkirakan atau diukur)b
Diare kronis tanpa alasana yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Demam berkepanjangan tanpa alasana (di atas 37,5°C, sementara atau terus-menerus, lebih dari 1
bulan)
Kandidiasis mulut berkepanjangan
Oral hairy leukoplakia
Tuberkulosis paru
Infeksi bakteri yang berat (mis. pnemonia, empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis
atau bakteremia)
Stomatitis, gingivitis atau periodontitis nekrotising berulkus yang akut
Anemia (<8g/dl), neutropenia (<0,5 u 109/l) dan/atau trombositopenia kronis (<50 u 109/l) tanpa alasan
Stadium Klinis 4c Sindrom wasting HIV
Pneumonia Pneumocystis
Pneumonia bakteri parah yang berulang
Infeksi herpes simplex kronis (orolabial, kelamin, atau rektum/anus lebih dari 1 bulan atau viskeral
pada tempat apa pun)
Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis pada trakea, bronkus atau paru)
Tuberkulosis di luar paru
Sarkoma Kaposi (KS)
Infeksi sitomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain)
Toksoplasmosis susunan saraf pusat
Kriptokokosis di luar paru termasuk meningitis
Infeksi mikobakteri non-TB diseminata
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
Kriptosporidiosis kronis
Isosporiasis kronis
Mikosis diseminata (histoplasmosis atau kokidiomikosis di luar paru)
Septisemia yang berulang (termasuk Salmonela nontifoid)
Limfoma (serebral atau non-Hodgkin sel-B)
Karsinoma leher rahim invasif
Leishmaniasis diseminata atipikal
Nefropati bergejala terkait HIV atau kardiomiopati bergejala terkait HIV
Sumber: Disesuaikan dari (7)
a. ‘Tanpa alasan’ berarti keadaan tidak dapat diakibatkan oleh alasan lain.
b. Penilaian berat badan pada perempuan hamil harus mempertimbangkan penambahan yang umum waktu hamil
c. Beberapa penyakit khusus yang juga dapat dimasukkan pada klasifikasi wilayah (misalnya penisiliosis di Asia)
13
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
14
Bagian II: Pedoman penatalaksanaan klinis yang disederhanakan dan dibakukan
Bagian II
Pedoman penatalaksanaan klinis untuk TB luar paru yang
disederhanakan dan dibakukan
15
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
Pedoman ini bermaksud untuk membantu diagnosis Aspirasi jarum dengan sitologi dan mikroskopi TB
dan penanganan secara cepat TB luar paru oleh terhadap bahan aspirasi mempunyai hasil diagnosis
dokter dan petugas kesehatan lain yang bekerja di yang tinggi, dengan memastikan lebih dari 85
rumah sakit kabupaten dalam rangkaian prevalen- persen pasien dengan limfadenitis TB di beberapa
HIV dan terbatas sumber daya sebagai bagian dari (16, 17, 18, 19) tetapi tidak semua (20) laporan,
kegiatan penanggulangan TB nasional. dengan kesan bahwa teknik tersebut mungkin
penting. Bila fistula sudah terbentuk, maka
Diagnosis dan penatalaksanaan mikroskopi terhadap nanah yang keluar
kemungkinan akan menunjukkan BTA. Sitologi
Indikasi untuk TB luar paru yang dicurigai dan bila tersedia dapat menunjukkan kebanyakan
tanda penting untuk dicari dalam bentuk penyakit penyebab penting kelenjar bengkak yang lain,
yang paling lazim diringkas pada Gambar 4. Tabel termasuk tumor dan infeksi lain. Pemantauan untuk
3 meringkas pemeriksaan esensial dibutuhkan menerima hasil seharusnya dalam tujuh hari. Bila
untuk diagnosis dan langkah penting untuk aspirasi tidak menghasilkan diagnosis, maka biopsi
penatalaksanaan langsung kasus TB luar paru yang eksisi untuk pemeriksaan tanpa mikroskop (gross),
dicurigai. Untuk pasien dicurigai TB luar paru mikroskopi Ziehl-Neelsen, pembiakan mikobakteri
yang dimulai dengan pengobatan anti-TB tanpa dan pemeriksaan histologis dapat dipertimbangkan.
konfirmasi bakteriologis atau histologis, tanggapan
klinis terhadap pengobatan harus dinilai setelah Namun pengobatan TB harus langsung dimulai
satu bulan. Bila tidak ada perbaikan, peninjauan bila:
klinis kembali harus dilakukan dan diagnosis lain • pasien terinfeksi HIV dan mempunyai tanda TB
dicari. diseminata (mis. kehilangan berat badan yang
Tes HIV harus ditawarkan pada semua pasien yang bermakna, pemburukan klinis cepat atau TB
dicurigai TB luar paru. Hal ini karena TB luar paru dicurigai di beberapa tempat) atau
terkait HIV adalah indikasi untuk permulaan terapi • limfadenitis TB diperkirakan diagnosis paling
antiretroviral (ART) secara dini (penyait HIV mungkin, tetapi hambatan logistik atau
stadium klinis 4). Untuk TB luar paru terkait HIV, ekonomis mungkin akan menunda biopsi eksisi
intervensi berikut harus dilakukan: selama dua minggu atau lebih.
16
Bagian II: Pedoman penatalaksanaan klinis yang disederhanakan dan dibakukan
Gambar 4: Ciri klinis yang diusulkan untuk membantu diagnosis TB luar paru
17
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
Efusi pleural
Pedoman untuk aspirasi kelenjar
TB mungkin penyebab untuk efusi pleural getah bening
unilateral di negara dengan beban TB yang tinggi.
TB adalah diagnosis yang diambil pada 95 persen Alat yang dibutuhkan: antiseptik topikal,
di dua seri-kasus baru-baru ini dari Uganda dan sarung tangan, semprit 5ml dengan jarum
18-21G,* 3 slide kaca mikroskopi, fiksatif
Zimbabwe (21, 22). Efusi pleural adalah bentuk TB
sitologis (mis. alkohol absolut atau
luar paru terkait HIV yang paling lazim, dengan metanol) bila sitologi tersedia
mortalitas tinggi (di atas 20 persen) pada dua bulan
pertama pengobatan TB (21, 22). Langkah
18
Tabel 3. Diagnosis dan penatalaksanaan langsung TB yang dicurigai di luar paru
TB KELENJAR GETAH EFUSI PLEURAL TB DISEMINATA EFUSI PERIKARDIAL MENINGITIS TB
BENING (PERIFER) Pemeriksaan esensial Pemeriksaan esensial Pemeriksaan esensial Pemeriksaan esensial
Pemeriksaan esensial x Tes HIV (cepat bila mungkin) x Tes HIV (cepat bila mungkin) x Tes HIV (cepat bila mungkin) x Tes HIV (cepat bila mungkin)
x Tes HIV (cepat bila mungkin) x Tes dahak bila batuk x Rontgen dada x Rontgen dada x Pungsi lumbal
x Tes dahak bila batuk x Aspirasi dan periksa cairanb x Pemulasan darah malaria x Tes dahak bila batuk x Mikroskopi (pemulasan Gram dan
x Aspirasi jarum untuk BTA x Hitung sel darah putih diferensial dan x Tes dahak bila batuk x Ultrasound kardiak (ideal) BTA/protein/glukosa di cairan tulang
(18-21g) menentukan protein (bila mungkin) dari x Pembiakan darah, hitung darah x Elektrokardiogram bila ultrasound tidak belakang
TB sangat dicurigai bila: hasil aspirasi lengkap dan antigen kriptokokus tersedia x Antigen/pemulasan kriptokokus
x Ukuran 2cm atau lebih TB sangat dicurigai bila: TB sangat dicurigai bila: TB sangat dicurigai bila: x Tes dahak bila batuk
x Asimetris/lokal x Efusi unilateral x Kehilangan berat badan, demam x Daerah paru bersih (tetapi mungkin ada TB sangat dicurigai bila:
x Bengkak tanpa nyeri x Cairan aspirasib adalah: dan batuk efusi pleural bilateral) x Kehilangan berat badan, keringat malam,
x Padat/fluktuan/fistulasi - Jernih dan berwarna jerami dan x Rontgen dada abnormal (yang x Kehilangan berat badan, keringat malam, demam
x Pada daerah leher - Beku bila dibiarkan dalam tabung tanpa dapat termasuk pola miliar) demam x Cairan tulang belakang jernih dengan
x Kehilangan berat badan, zat antikoagulan x Limpa/hati besar x Tanda ada TB di tempat lain protein tinggi, glukosa dan limfosit
keringat malam x Kehilangan berat badan, keringat malam, x Keringat malam Penemuan yang memberi rendah
Penemuan yang memberi demam x Anemia kesan bukan TB x Antigen kriptokokus (atau tinta India dan
kesan bukan TB Penemuan yang memberi Penemuan yang memberi x Field paru berbayang bergaris-garis pembiakan jamur) negatif di cairan tulang
x KSa di kulit atau mulut kesan bukan TB kesan bukan TB dan/atau bentung jantung asimetris belakang
(kemungkinan kelenjar KS) x Efusi bilateral (mungkin kegagalan jantung Bila HIV+, pertimbangkan (kemungkinan kegagalan jantung) x Tanda ada TB di tempat lain
atau pneumonia) Salmonela. pneumokokus, malaria, x Tekanan darah tinggi Penemuan yang memberi
19
x Simetris (kemungkinan limfoma
atau limfadenopati HIV) x KSa klinis/kanker lain Kriptokokus x Elektrokardiogram memberi kesan kesan bukan TB
x Perih, beradang, bernanah x Cairan aspirasi adalah: x Kejang penyebab lain jantung besar (mis. tekanan x Tes HIV positif (penyakit kriptokokus
(bakteri atau jamur) - Keruh/nanah (tidak mengesampingkan x Sesak napas (denyut napas darah tinggi, penyakit katup, kardiomiopati lebih mungkin daripada TB)
x Tidak di daerah leher TB, tetapi kirim cairan untuk hitung > 30/menit pembesaran) x Cairan tulang belakang keruh atau
protein dan sel diferensial, dan x Diare berat x Bunyi desiran yang abnormal neutrofil pada mikroskopi (kemungkinan
Penatalaksanaan pertimbangkan kegagalan jantung) (kemungkinan penyakit katup) bakteri)
x Darah dalam tinja
langsung x Kejang (kemungkinan perikardiatis bakteri) x Tes kriptokokus positif
Penatalaksanaan langsung x Positif antigen kriptokokus,
x Aspirasi untuk sitologi dan pemulasan malaria atau patogen x Mulai cepat
Tanda TB saja: Penatalaksanaan langsung
mikroskopi BTA mungkin diiolasi dari biakan darah x Tekanan cairan tulang belakang tinggi
x Mulai terapi TB Tanda TB saja:
x Biopsi eksisi bila hasil aspirasi (kemungkinan kriptokokus)
Tanda diagnosis non-TB Penatalaksanaan x Mulai terapi TB
tidak memberi diagnosis,
kecuali x Kirim aspirasi untuk hitung sel diferensial, langsung x Rujuk untuk aspirasi darurat bila sangat Penatalaksanaan langsung
- HIV+ dengan TB diseminata protein, dan, bila tersedia, sitologi: t 50% Tanda TB saja: sesak napas/sakit gawat Tanda TB saja:
yang mungkin (mis. limfosit dan protein > 30g/L memberi x Mulai terapi TB (tambah antibiotik Tanda diagnosis non-TB x Mulai terapi TB
pemburukan klinis cepat) kesan TB bila sakit gawat) x Menyelidiki penyebab lain (urea dan x Rawat inap
- TB dianggap diagnosis klinis x Obati sebagai TB bila satu-satunya tanda Tanda diagnosis non-TB ultrasound kardiak) Tanda diagnosis non-TB
yang paling mungkin, dan luar biasa adalah cairan aspirasi tidak x Menyelidiki penyebab lain x Mulai terapi TB bila ultrasound x Obati untuk penyakit kriptokokus bila tes
biopsi tidak dapat dilakukan beku, atau tidak ada diagnosis lain setelah x Mulai terapi TB bersamaan menentukan efusi, atau tidak ada kripto positif atau bila HIV-positif dan
selama 2 minggu 7 hari dengan antibiotik bila sakit gawat diagnosis lain setelah 7 hari tidak ada diagnosis lain
protein dapat diminta bila ada penemuan apa pun yang memberi kesan diagnosis non-TB
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
persen limfosit pada efusi TB). Harus bertujuan dari beberapa negara (11, 12, 13, 14, 26, 27, 28,
untuk mulai pengobatan TB dalam tujuh hari 29, 30).
kecuali diagnosis lain diambil.
Pasien dengan tanda klinis atau hasil penyelidikan
• Bila torasentesis tidak tersedia, pengobatanTB
yang memberi kesan diagnosis selain TB luar paru
harus langsung dimulai, terutama bila pasien
(dicantum pada Tabel 3) membutuhkan
terinfeksi HIV, kecuali ada tanda klinis atau
penyelidikan lebih luas sebelum pengobatan TB
rontgen yang member kesan ada diagnosis lain
dipertimbangkan, tetapi dengan tujuan untuk
selain TB.
meminimalkan penundaan akibat diagnosis.
Bentuk TB luar paru yang lain Kortikosteroid adjuvan
Kebanyakan pasien dengan bentuk TB luar paru
Kortikosteroid yang dimulai pada saat diagnosis
yang lain dilihat dengan cara yang cukup khas
TB dan diberi untuk dua bulan pertama pengobatan
sehingga memungkinkan pengobatan TB dimulai
meningkatkan secara bermakna kesintasan
langsung tanpa mencoba memastikan penyakit
(bertahan hidup) pasien HIV-negatif dengan
secara bakteriologis atau histologis. Walau TB luar
meningitis TB, dan sekarang diusulkan untuk
paru dapat dipastikan pada kebanyakan pasien
pasien tersebut (31). Untuk bentuk TB luar paru
melalui biopsi invasif dan/atau biakan berkali-kali,
lain dan untuk meningitis TB terkait HIV, manfaat
penyelidikan tersebut tidak diusulkan secara rutin,
steroid masih belum tentu. Hasil uji coba yang
karena mahal dan dapat menyebabkan diagnosis
kecil terhadap perikarditis TB menjanjikan (32).
terlambat, yang dapat mengurangi kemungkinan
Tampaknya tidak ada manfaat menambahkan
tanggapan baik terhadap pengobatan.
steroid pada pengobatan efusi pleural TB, dengan
Mengambil contoh untuk dibiakkan meningkatkan kesan mungkin ada dampak buruk pada pasien
kemungkinan TB dipastikan, tetapi umumnya HIV-positif (33). Usulan mungkin akan diubah saat
pengobatan sebaiknya tidak ditunda menunggu hasil uji coba klinis yang besar secara acak tersedia
hasil pembiakan. Sebaliknya pengobatan TB dalam beberapa tahun berikut.
seharusnya langsung dimulai, bila diindikasi
setelah penyelidikan esensial dan penilaian yang
ditunjukkan di Tabel 3. Petugas layanan kesehatan
yang menangani harus mempertimbang secara hati-
hati apakah dibutuhkan penyelidikan dan
pengobatan tambahan (mis. antibiotik) bila
diagnosis selain TB dicurigai. Namun tidak harus
diberi antibiotik spektrum luas secara rutin
sebelum mempertimbangkan pengobatan TB.
Pegobatan TB harus dimulai secepatnya setelah
kondisi umum lain yang dapat menyebabkan
gambaran klinis yang serupa dikesampingkan (lihat
Tabel 3 untuk penyelidikan esensial) pada pasien
yang datang dengan kondisi berikut.
• Efusi perikardial: TB adalah penyebab kurang
lebih 90 persen efusi perikardial terkait HIV,
tetapi persentase yang lebih rendah (50-70
persen) efusi perikardial pada orang HIV-
negatif (23, 24, 25).
• Meningitis dengan tanda cairan tulang belakang
yang memberi kesan TB (lihat Tabel 3).
• TB diseminata yang dicurigai pada pasien
dengan demam dengan sindrom wasting HIV.
Angka diagnosis TB diseminata yang rendah
sering ditemukan pada pasien HIV-positif rawat
inap dengan demam dan pada seri postmortem
20
Acuan
• Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings:
towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, World
Health Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html
(accessed 29 October 2006).
• Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children (WHO/ HTM/TB/2006.371/ WHO/FCH/CAH/2006.7). Geneva, World Health
Organization, 2006.
• Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among children,
adolescents and adults in resource-limited settings. Recommendations for a public health
approach. Geneva, World Health Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/
ctx/en/index.html (accessed 29 October 2006).
• Interim policy on collaborative TB/HIV activities (document WHO/HTM/TB/2004.330/
WHO/ HTM/HIV/2004.1). Geneva, World Health Organization, 2004. http://www.who.int/
hiv/pub/tb/ tbhiv/en/ (accessed 29 October 2006).
• Revised TB recording and reporting forms and registers. Geneva, World Health Organization
(in press).
• TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. (document WHO/HTM/TB/2004.329). Geneva, World
Health Organization, 2004. http://www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_329/en/
index.html (accessed 29 October 2006).
• The Stop TB strategy (document WHO/HTM/TB/2006.368). Geneva, World Health
Organization, 2006.
• WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of
HIV-related disease in adults and children. Geneva, World Health Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/
pub/guidelines/hivstaging/en/index.html (accessed 29 October 2006).
21
Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru
Referensi
1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national 12. Rana FS et al. Autopsy study of HIV-1-positive
programmes, 3rd ed. Geneva, World Health and HIV-1-negative adult medical patients in
Organization, 2003. http://www.who.int/tb/ Nairobi, Kenya. Journal of Acquired Immune
publications/cds_tb_2003_313/en/index.html Deficiency Syndrome, 2000, 24:23–29.
(accessed 29 October 2006).
13. Ansari NA et al. Pathology and causes of death
2. International standards for tuberculosis care. in a group of 128 predominantly HIV-positive
The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical patients in Botswana, 1997–1998. International
Assistance, 2006. Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002,
6:55–63.
3. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-
infected adults with antiretroviral therapy. 14. Archibald LK et al. Fatal Mycobacterium
London, British HIV Association, 2005. http:// tuberculosis bloodstream infections in febrile
www.bhiva.org/guidelines/2005/BHIVA- hospitalized adults in Dar es Salaam, Tanzania.
guidelines (accessed 30 October 2006). Clinical Infectious Diseases, 1998, 26:290–296.
4. Briss PA et al. Developing an evidence-based 15. Richter C et al. Extrapulmonary tuberculosis – a
guide to community preventive services – simple diagnosis? Tropical and Geographical
methods. The Task Force on Community Medicine, 1991, 43:375–378.
Preventive Services. American Journal of
16. Bem C et al. The value of wide-needle aspiration
Preventive Medicine, 2000, 18(1 Suppl):35–43.
in the diagnosis of tuberculous lymphadenitis in
5. WHO Health Evidence Network. What is the Africa. AIDS, 1993, 7:1221–25.
evidence for the effectiveness of interventions to
17. Pithie AD, Chicksen B. Fine-needle extrathoracic
reduce hepatitis co-infection and the associated
lymph-node aspiration in HIV-associated
morbidity? Copenhagen, WHO Regional Office
sputum-negative tuberculosis. Lancet, 1992,
for Europe, 2005. www.euro.who.int/HEN/
340:1504–05.
Syntheses/hepatitisC/20050412_1 (accessed 30
October 2006). 18. Wilson D et al. Diagnostic yield of peripheral
lymph node needle core biopsies in HIVinfected
6. EBM guidelines: evidence-based medicine
adults with suspected smear-negative
[online database]. New York, Wiley. http://
tuberculosis. International Journal of
ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti (accessed 16 June
Tuberculosis and Lung Disease, 2005, 9:220–
2006).
222.
7. Revised WHO clinical staging and
19. Hudson CP, Wood R, Maartens G. Diagnosing
immunological classification of HIV and case
HIV-associated tuberculosis: reducing costs and
definition of HIV for surveillance. Geneva, World
diagnostic delay. International Journal of
Health Organization (in press 2006).
Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:240–
8. Nunn P et al. Cross-sectional survey of HIV 245.
infection among patients with tuberculosis in
20. Bekedam HJ et al. Tuberculous lymphadenitis,
Nairobi, Kenya. Tubercle and Lung Disease,
a diagnostic problem in areas of high prevalence
1992, 73:45–51.
of HIV and tuberculosis. Transactions of Royal
9. Harries AD et al. The scourge of HIV-related Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997,
tuberculosis: a cohort study in a district general 91:294–297.
hospital in Malawi. Annals of Tropical Medicine
21. Luzze H et al. Evaluation of suspected
and Parasitology, 1997, 91:771–776.
tuberculous pleurisy: clinical and diagnostic
10. Tam CM et al. Tuberculosis in Hong Kong - findings in HIV-1-positive and HIV-negative
patient characteristics and treatment outcome. adults in Uganda. International Journal of
Hong Kong Medical Journal, 2003, 9:90. Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:746–
753.
11. Lucas SB et al. The mortality and pathology of
HIV infection in a west African city. AIDS, 1993,
7:1569–79.
22
22. Heyderman R et al. Pleural tuberculosis in 28. Bell M et al. Seasonal variation in the etiology
Harare, Zimbabwe: the relationship between of bloodstream infections in a febrile inpatient
human immunodeficiency virus, CD4 population in a developing country. International
lymphocyte count, granuloma formation and Journal of Infectious Diseases, 2001, 5:63- 69.
disseminated disease. Tropical Medicine and
29. McDonald LC et al. Unrecognised
International Health, 1998:3:14–20.
Mycobacterium tuberculosis bacteraemia among
23. Maher D, Harries AD. Tuberculous pericardial hospital inpatients in less developed countries.
effusion: a prospective clinical study in a Lancet, 1999, 354:1159–63.
lowresource setting – Blantyre, Malawi.
30. Lewis DK et al. Clinical indicators of
International Journal of Tuberculosis and Lung
mycobacteraemia in adults admitted to hospital
Disease, 1997, 1:358–364.
in Blantyre, Malawi. International Journal of
24. Cegielski JP et al. Tuberculous pericarditis in Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:1067–
Tanzanian patients with and without HIV 74.
infection. Tubercle and Lung Disease, 1994,
31. Thwaites GE et al. Dexamethasone for the
75:429–434.
treatment of tuberculous meningitis in
25. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology adolescents and adults. New England Journal of
of pericardial effusions at a large academic Medicine, 2004, 351:1741–51.
hospital in South Africa. Epidemiological
32. Mayosi BM et al. Interventions for treating
Infection, 2005, 133:393–399.
tuberculous pericarditis. Cochrane Database of
26. Archibald LK et al. Fever and human Systematic Reviews, 2002, (4):CD000526.
immunodeficiency virus infection as sentinels for
33. Elliott AM et al. A randomized, double-blind,
emerging mycobacterial and fungal bloodstream
placebo-controlled trial of the use of
infections in hospitalised patients > 15 years old,
prednisolone as an adjunct to treatment in HIV-
Bangkok. Journal of Infectious Diseases, 1999,
1-associated pleural tuberculosis. Journal of
180:87–92.
Infectious Diseases, 2004, 190:869–878.
27. Archibald LK et al. A hospital-based prevalence
survey of bloodstream infections in febrile
patients in Malawi: implications for diagnosis
and therapy. Journal of Acquired Immune Defi-
ciency Syndromes and Human Retrovirology.
2000, 181:1414–20.
23