PRESENTASI KASUS BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Majalengka
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal masuk : 26 Mei 2007
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2007

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Tungkai kanan bawah mengeluarkan nanah dan
darah
Keluhan Tambahan : Tungkai kanan tidak dapat di gerakan ,panas
badan, bekas luka operasi pada tungkai kanan
bawah belum mengering, dan luka robek pada
paha sebelah kanan di sertai tulang menimbul
keluar.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poliklinik ortopedi RSUD Gunung jati dengan
keluhan tungkai kanan bawah mengeluarkan nanah dan darah, sejak
kurang lebih 2 tahun SMRS, keluhan tersebut diawali pada tanggal 31 juli
2005, Os mengalami kecelakaan lalu lintas, os mengendarai sepeda motor
menabrak mobil dari arah yang belawanan dengan kecepatan tinggi,
kemudian os tidak sadarkan diri dan kurang lebih 2 jam setelah kejadian
os di bawa ke RSUD sukabumi, os dirawat , 1 hari kemudian dilakukan
operasi pada tanggal 1 agustus 2005, os di rawat kurang lebih 11 hari
setelah operasi , selama di rawat os menyadari bahwa luka operasi masih
tetap basah hingga selesai rawat dan pulang ke rumah , selama di rumah os
 rutin mengganti balutan dan memberi betadin setiap hari pada bekas luka
operasi tersebut, tetapi luka tidak juga mengering , keluhan juga di sertai
dengan tungkai kanan yang tidak dapat di gerakkan dan juga panas badan
yang hilang timbul seiring keluarnya nanah dan darah, hingga pada bulan
juni 2007 pasien memeriksakan diri ke poli ortopedi RSUD Gunung Jati
dan disarankan untuk dirawat dan dilakukan operasi (Amputasi) oleh
dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama

III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaa Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37.5˚ C
Kepala : Normochepal
Mata
Conjunctiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Bulat isokor
Reflek Cahava : langsung/tidak langsung positif
Gerakan Bola Mata : Aktif ke segala arah
Leher : Tidak ada kelainan
THT : Tidak ada kelainan
Thorax
Cor : Inspeksi : Palpasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur(-),Gallop (-)
 Pulmo : Inspeksi : Pergerakan paru kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vasikuler, Rh -/- , Wh -/-
Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstrimitas : Pada status lokalis

Status Lokalis
Regio Femoris dextra:
Inspeksi : Tampak luka terbuka dengan ukuran ± 10 cm dengan bone
exsposed.
Pus (+)

- Oedem (+)
- Deformitas (+)
Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
- Krepitasi tidak dilakukan
- Denyut arteri femoralis teraba
Pergerakan :- Articulatio coxae dextra pada gerakan eksorotasi dan
endorotasi, fleksi dan ekstensi terabatas karena nyeri
- Articulatio genu dekstra pada gerakan fleksi dan ekstensi
Terbatas karena nyeri

Regio cruris dextra:

Inspeksi : Tampak luka terbuka dengan ukuran ±15 cm dengan terlihat
adanya plat.
: - Pus (+)
 - Oedem (-)
- Deformitas (-)
- Kemerahan (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (+)
- Krepitasi tidak dilakukan
- Denyut arteri dorsalis pedis teraba
Pergerakan: - Articulatio genu dextra pada gerakan fleksi dan ekstensi
Terbatas karena nyeri.
- Articulatio talocruralis dextra pada gerakan plantar fleksi,
dorso fleksi, inversi, eversi terbatas karena nyeri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen femur dextra AP dan Lateral
Foto Rontgen cruris dextra AP dan Lateral
Laboratorium
Darah Rutin (28 Mei 2007):
 Leukosit : 10.200/ mm3
 Hemoglobin : 11 gr %
 Trombosit : 174.000/ mm3

V. RESUME
Laki-laki usia 27 tahun datang ke poliklinik ortopedi RSUD
Gunung jati dengan keluhan tungkai kanan bawah mengeluarkan nanah
dan darah, sejak kurang lebih 2 tahun SMRS, keluhan tersebut diawali
pada tanggal 31 juli 2005, Os mengalami kecelakaan lalu lintas, os
mengendarai sepeda motor menabrak mobil dari arah yang belawanan
dengan kecepatan tinggi, kemudian os tidak sadarkan diri dan kurang
lebih 2 jam setelah kejadian os di bawa ke RSUD sukabumi, os dirawat , 1
hari kemudian dilakukan operasi pada tanggal 1 agustus 2005, os di rawat
kurang lebih 11 hari setelah operasi , selama di rawat os menyadari bahwa
luka operasi masih tetap basah hingga selesai rawat dan pulang ke rumah ,
selama di rumah os rutin mengganti balutan dan memberi betadin setiap
hari pada bekas luka operasi tersebut, tetapi luka tidak juga mengering ,
keluhan juga di sertai dengan tungkai kanan yang tidak dapat di gerakkan
dan juga panas badan yang hilang timbul seiring keluarnya nanah dan
darah, hingga pada bulan juni 2007 pasien memeriksakan diri ke poli
ortopedi RSUD Gunung Jati dan disarankan untuk dirawat dan dilakukan
operasi (Amputasi) oleh dokter.

Status Lokalis
Regio Femoris dextra:
Inspeksi : Tampak luka terbuka dengan ukuran ± 10 cm dengan bone
exsposed.
Pus (+)

- Oedem (+)
- Deformitas (+)
Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
- Krepitasi tidak dilakukan
- Denyut arteri femoralis teraba
Pergerakan :- Articulatio coxae dextra pada gerakan eksorotasi dan
endorotasi, fleksi dan ekstensi terabatas karena nyeri
- Articulatio genu dekstra pada gerakan fleksi dan ekstensi
Terbatas karena nyeri

Regio cruris dextra:

Inspeksi : Tampak luka terbuka dengan ukuran ±15 cm, terlihat adanya
plat.
 : - Pus (+)

- Oedem (-)
- Deformitas (-)
- Kemerahan (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (+)
- Krepitasi tidak dilakukan
- Denyut arteri dorsalis pedis teraba
Pergerakan: - Articulatio genu dextra pada gerakan fleksi dan ekstensi
Terbatas karena nyeri.
- Articulatio talocruralis dextra pada gerakan plantar fleksi,
dorso fleksi, inversi, eversi terbatas karena nyeri
.

VI. DIAGNOSIS KERJ A

.Osteomielitis Kronis ec Fraktur tebuka cruris dextra 1/3 medial grade
3b + fraktur terbuka femur dextra 1/3 medial grade 3b
.

VII. THERAPI
- IVFD RL
- Analgetik dan antibiotik
- Dilanjutkan dengan Amputasi (telah dilakukan)
- Rencana DEBRIDEMEN

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : ad malam
PRESENTASI KASUS

OSTEOMIELITIS KRONIS ec FRAKTUR TERBUKA

CRURIS DEXTRA 1/3 MEDIAL GRADE 3B +
FRAKTUR TERBUKA FEMUR DEXTRA 1/3 MEDIAL
GRADE 3B

PEMBIMBING:

Dr. Iwan Hermawan, SpOT

DISUSUN OLEH:

Wais Alqurni
1101997175

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RSUD GUNUNG JATI
CIREBON
2007