PRESENTASI KASUS BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : An. K
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Indramayu
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 16 Februari 2007
Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2007

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : Kedua kaki tidak dapat digerakkan sejak 5 hari
SMRS.
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dirawat di RSUD Gunung Jati dengan keluhan kedua kaki
tidak dapat digerakkan sejak 5 hari SMRS. 5 hari SMRS pasien mengalami
kecelakaan antara mobil dan motor dari arah berlawanan. Pasien terjatuh
dari motor ketika sedang dibonceng oleh sepupunya. Orang tua pasien
mengaku pasien sempat pingsan (pasien tidak ingat kejadian) namun sadar
ketika dalam perjalanan ke RS. Arjawinangun, orang tua pasien mengaku
setelah sadar pasien muntah. Terdapat luka robek pada paha kiri dan nyeri
bila digerakkan. Di RS. Arjawinangun kedua kaki pasien dipasang spalk
dan dibalut perban. Setelah itu, kedua orang tua pasien membawa pasien
ke RS. Mitra Plumbon, disana pasien di rontgen namun tidak dirawat, lalu
pasien dibawa dan dirawat di RSUD Gunung Jati. Sejak 4 hari yang lalu,
luka pasien dibersihkan lalu pasien dipasang perban yang disangkutkan ke
beban di kedua kakinya dan di gips sebagian bawah kedua kaki mulai dari
bawah telapak kaki sampai setengah paha.
 Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama

III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaa Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign N : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36.5˚ C
Kepala : Normochepal
Mata
Conjunctiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Bulat isokor
Reflek Cahava : langsung/tidak langsung positif
Gerakan Bola Mata : Aktif ke segala arah
Leher : Tidak ada kelainan
THT : Tidak ada kelainan
Thorax
Cor : Inspeksi : Palpasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur(-),Gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : Pergerakan paru kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vasikuler, Rh -/- , Wh -/-
Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar
Palpasi : Supel
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstrimitas : Pada status lokalis

Status Lokalis
Regio Femoris dextra:
Inspeksi : Terpasang spalk posterior dan traksi kulit dengan beban 1,5
kg, dibuka:
- Luka lecet yang mulai mengering
- Oedem (-)
- Deformitas (-)
- Luka robek (-)
- Kemerahan (-)
Palpasi :- Nyeri tekan (-)
- Krepitasi tidak dilakukan
- Denyut arteri femoralis teraba
Pergerakan :- Articulatio coxae dextra pada gerakan eksorotasi dan
endorotasi, fleksi dan ekstensi tidak dapat dinilai
- Articulatio genu dekstra pada gerakan fleksi dan ekstensi
tidak dapat dinilai

Regio Femoris :
Inspeksi : Terpasang spalk posterior dan traksi kulit dengan beban 1,5 kg,
dibuka:
- Luka robek yang sudah terjahit pada paha kiri berukuran 2
cm
- Luka lecet yang mulai mengering
- Oedem (-)
- Deformitas (-)
- Kemerahan (-)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- Krepitasi tidak dilakukan
 - Denyut arteri femoralis teraba
Pergerakan: - Articulatio coxae sinistra pada gerakan eksorotasi dan
endorotasi, fleksi dan ekstensi tidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen genu dextra AP dan Lateral
Laboratorium
Darah Rutin (17 Februari 2007):
 Leukosit : 10.200/ mm3
 Hemoglobin : 11 gr %
 Trombosit : 174.000/ mm3

V. RESUME
Pasien seorang anak laki-laki, berumur 4 tahun, dirawat di
RSUD Gunung Jati dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan
sejak 5 hari, pasien mengalami kecelakaan motor dengan mobil, pasien
jatuh saat dibonceng oleh saudaranya (pasien tidak ingat kejadiannya).
Keluhan disertai dengan pingsan saat kejadian dan muntah segera setelah
sadar. Terdapat luka robek di paha sebelah kiri diakui oleh orang tua
pasien. Pada pemeriksaan tanggal 20 Februari 2007 dari inspeksi didapat
telah terpasang spalk posterior dan traksi kulit dengan beban 1.5 kg,
dibuka tampak luka robek yang telah terjahit sepanjang 2 cm pada paha
kiri. Dari palpasi didapat nyeri tekan (-), arteri femoralis teraba, suhu
teraba hangat. Pada pergerakan didapat pada articulatio coxae dextra tidak
dapat dinilai, articulatio genu dekstra tidak dapat dinilai, articulatio coxae
sinistra tidak dapat dinilai, articulatio genu tidak dapat dinilai, articulatio
talocruralis tidak dapat dinilai.

VI. DIAGNOSIS KERJ A

 Fraktur femur dextra 1/3 proksimal tertutup post pasang traksi kulit.
Fraktur femur sinistra 1/3 medial tertutup post pasang traksi kulit.
Fraktur cruris sinistra 1/3 prosimal tertutup post pasang traksi kulit.

VII. THERAPI
- IVFD RL
- Analgetik dan antibiotik
- Dilanjutkan pemasangan spalk posterior dan traksi
kulit (telah dilakukan)
- Rencana ORIF, diperkuat dengan gips sirkuler
- Pemasangan spika panggul

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
PRESENTASI KASUS

Fraktur femur dextra 1/3 proksimal dan sinistra 1/3

medial tertutup post pasang traksi kulit dengan Fraktur
cruris sinistra 1/3 prosimal tertutup post pasang traksi kulit

PEMBIMBING:

Dr. Iwan Hermawan, SpOT

 DISUSUN OLEH:

Dian Apriliana
1102001071

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RSUD GUNUNG JATI
CIREBON
2007