II.

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri pada pinggul kanan
 Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri di pinggul kanan
sejak 1 bulan. Nyeri bertambah parah pada saat kaki digerakkan dan
berkurang saat istirahat. Pasien memiliki riwayat jatuh saat berjalan keluar
dari toilet dengan pinggul kanan menyentuh tanah terlebih dahulu.
Sebelum kejadian, pasien bisa berjalan dengan normal. Setelah kejadian
tersebut, pasien merasakan sakit di paha kanannya yang membuat pasien
sulit berjalan. Pasien tidak berobat ke RS, hanya berobat ke dokter umum,
dan hanya diberi analgesik tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat
mengunjungi tukang urut 3 kali tetapi tidak ada perbaikan. 3 minggu
setelah kejadian, pasien masih merasakan nyeri dan kesulitan berjalan
sehingga harus menggunakan kursi roda. Kemudian, pasien berobat ke RS
Hikmah untuk rontgen dan hasilnya didapatkan adanya patah tulang.
Pasien kemudian berobat ke RS Wahidin Sudirohusodo. Riwayat
hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalisasi : Compos Mentis
Status Vitalis :
T :130/80 mmHg
N :88x/menit
P :20x/menit
S :36.6oC aksilla
NRS : 3/10
• Mata :
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Kelopak Mata : Edema (-)
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Jernih

1
• THT :
Epistaksis (-), Perdarahan telinga (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis
(-), lidah kotor (-)
• Leher :
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : (-)
• Dada :
Inspeksi :
Bentuk : Simetris kiri = kanan, normochest
Pembuluh darah : DVS R + 2 cm H2O
Sela iga : Dalam batas normal
 Paru
Palpasi :
Fremitus raba : kiri dan kanan simetris
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : pekak setinggi V. thorakal VIII dextra
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior,
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

• Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Pekak
Batas Jantung : Kanan atas : ICS II linea parasternalis dexter
Kiri atas : ICS II linea midclavicularis sinistra

2
 Kanan bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
 Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, massa tumor (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
Hepar tidak teraba pembesaran
Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Punggung
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
Nyeri ketok : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Lain-lain : Tidak ada skoliosis
 Pemeriksaan Lokal Status :
Right Hip Region
- Inspeksi : Deformitas ada
Hematom tidak ada
Swelling tidak ada
Luka tidak ada
- Palpasi : Ada nyeri tekan
- Move : ROM aktif dan pasif sulit dinilai karena nyeri
- Neurovaskular distal : Sensibilitas baik, motorik baik, denyut arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba. CRT kurang dari 2 detik

3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium (29-3-2021)
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11.7 g/dl
RBC 3.92x 106/uL
WBC 7.4 x 103/uL
Hct 34 %
Trombosit 294x 103 /m3
PT 10.5 detik
INR 1.01
APTT 22.9 detik
GDS 183 mg/dl
SGOT 19 U/L
SGPT 13 u/L
Ureum 23 mg/dl
Kreatinin 0.94 mg/dl

- Radiologi
 Foto Polos Pelvis Posisi AP Pre Operasi (18-3-2021)

- Aligment Si dan hip joint bilateral baik, tidak tampak dislokasi

- Tampak fraktur subcapital os femur dextra dengan fragmen distal
displaced ke arah craniolateral
- Densitas tulang baik
- Celah SI dan hip joint bilateral kesan baik
- Jaringan lubak sekitar fraktur kesan baik
Kesan : Fraktur subcapital os femur dextra

 Foto Polos Femur Posisi AP+Lateral (17-2-2021)

- Aligment hip joint dextra baik, tidak tampak dislokasi

4
 - Tampak fraktur subcapital os femur sinistra dengan fragmen distal
displaced ke arah craniolateral
- Densitas tulang baik
- Celah hip joint dextra baik
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan : Fraktur subcapital os femur dextra

V. DIAGNOSIS
Closed fracture right neck femur

VI. PENATALAKSANAAN
• Analgetik
• Bipolar Hemiarthroplasty

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Femur adalah tulang terpanjang dan terkuat di tubuh manusia (Gambar 1).
Panjangnya berkaitan dengan gaya berjalan, kekuatannya menopang beban tubuh
dan kekuatan otot yang dibutuhkan untuk menahannya. Corpus femoris, hampir
berbentuk silinder di sepanjang sebagian besar panjang tulang ini dengan posisi
tertekuk ke depan. Terdapat corpus femoris pada bagian proksimal yang mengarah
ke medial serta terdapat collum femoris sebagai penghubung caput dan corpus
yang merupakan perpanjangan ke arah medial dari corpus proksimal. Pada bagian
distal lebih lebar dan substansial, yang terdapat kondilus ganda yang berartikulasi
dengan tibia.1

A) B)

Gambar 1. Os Femur (Posterior (A) dan Anterior (B))

6
 Sumber : Standring S. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th Ed.
Churchill Livingstone Elsevier. 2008

Caput femoris menghadap anterosuperomedial yang berartikulasi dengan

acetabulum. Caput, sering digambarkan berbentuk lebih dari setengah 'bola', tetapi
lebih berbentuk spheroidal. Permukaannya halus kecuali pada bagian
posteroinferior yang terdapat fovea kecil yang kasar. Caput terletak intracapsular
dan dikelilingi oleh labrum acetabular dengan Margin artikularnya berbeda, di
mana pada bagian anterior meluas hingga ke collum. Ligamentum teres menempel
pada fovea. Permukaan anterior caput dipisahkan secara inferomedial dari arteri
femoralis oleh tendon psoas mayor, bursa psoas, dan kapsul artikular.1
Collumna femoris memiliki panjang kira-kira 5 cm, menyempit di bagian
tengahnya dan melebar secara lateral, serta menghubungkan corpus dan caput
pada sudut 130° ± 7o (sudut kemiringan; neck–shaft angle): hal ini memudahkan
gerakan pada sendi panggul, memungkinkan anggota tubuh berayun keluar dari
panggul. Collum juga berfungsi sebagai pengungkit untuk otot yang bekerja di
sekitar sendi pinggul, yang melekat pada tulang paha bagian proksimal. Collum
juga mengalami anteversi sekitar 10° ± 7 o. Derajat anteversi mempengaruhi
banyak aspek biomekanik tungkai bawah, termasuk lengan momen abduktor,
letak patela, dan orientasi kaki. 1,2
Copus dikelilingi oleh otot dan tidak dapat dipalpasi. Bagian tersempit di
tengah, meluas sedikit pada ujung proksimalnya, dan lebih meluas pada ujung
distalnya. Sumbu panjangnya membuat sudut kira-kira 10 ° dengan garis vertikal
tubuh, dan menyimpang 5–7 ° dari sumbu panjang tibia. Sepertiga tengahnya
memiliki tiga permukaan dan batas.1
Ujung distal femur diperluas sebagai permukaan bantalan untuk transmisi
beban ke tibia. Tersusun atas dua kondilus besar. Di anterior, condyles bertemu
dan berlanjut ke corpus sedangkan di posterior dipisahkan oleh fosa
interkondilaris yang dalam dan menonjol keluar bidang permukaan poplitea.
Permukaan artikular adalah area yang luas, seperti U terbalik, yang bertemu
dengan patela dan tibia.1
Vaskularisasi dari kaput femoralis berasal dari cincin arteri di sekitar leher,
tepat di luar lampiran kapsul fibrosa, dibentuk oleh arteri femoralis sirkumfleksa

7
medial dan lateral dengan kontribusi kecil dari arteri gluteal superior dan inferior
(lihat anastomosis trokanterik). Dari cincin ini, cabang serviks yang naik
menembus kapsul (di bawah zona orbicularisnya) naik ke leher di bawah
membran sinovial yang dipantulkan. Pembuluh darah ini menjadi arteri
retinakular dan membentuk anastomosis intrakapsular subsynovial. Di sini
pembuluh darah berisiko mengalami patah tulang leher femur yang tergeser.
Gangguan suplai darah dengan cara ini dapat menyebabkan nekrosis avaskular
pada kaput femoralis. Jika fraktur intrakapsular, tidak hanya suplai darah
intraoseus yang rusak tetapi pembuluh retinakular juga rentan. Jika fraktur
ekstrakapsular, pembuluh darah retinakular akan tetap utuh dan nekrosis avaskular
kepala femoralis jauh lebih kecil kemungkinannya. Pembuluh darah serviks yang
naik mengeluarkan cabang metafial yang masuk ke leher, sedangkan cincin
intrakapsular mengeluarkan cabang epifisi lateral dan inferior. Pasokan epiphysial
medial kecil, yang penting pada masa kanak-kanak, mencapai kepala di sepanjang
ligamentum teres oleh cabang acetabular dari obturator dan arteri femoralis
sirkumfleksa medial, yang beranastomosis dengan pembuluh epifisial lainnya.
Selama pertumbuhan, lempeng epiphysial memisahkan wilayah pembuluh
metaphysial dan epiphysial; pembuluh darah ini beranastomosis dengan bebas
setelah penyatuan tulang kepala dan leher. Pengamatan pada pola perkembangan
suplai ini pada periode akhir janin dan awal postnatal telah mengungkapkan
bahwa meskipun arteri femoralis sirkumfleksa medial dan lateral pada awalnya
berkontribusi sama, dua cabang utama medial menyediakan suplai akhir,
keduanya posterior ke leher. Pasokan dari arteri sirkumfleksa lateral berkurang
dan cincin arteri terputus. Saat leher femoralis memanjang, lingkaran
ekstrakapsular menjadi lebih jauh dari bagian epiphysial kepala.1

8
 Gambar 2. Vaskularisasi Femur
Sumber : Standring S. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th Ed.
Churchill Livingstone Elsevier. 2008

2.2 Definisi

Fraktur collum femur (femoral neck fracture) adalah fraktur intrakapsular

yang terjadi pada bagian proksimal femur. Collum femur menghubungkan
femoral shaft dengan femoral head. Yang termasuk collum femur adalah mulai
dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari
intertrokanter. 3

Sendi pinggul adalah artikulasi femoral head dengan acetabulum. Lokasi

persambungan (yang menghubungan) menyebabkan mudahnya fraktur pada
femoral neck. Suplai darah pada femoral head menjadi perhatian khusus pada
fraktur yang bergeser dikarenakan berjalan di sepanjang femoral neck. Fraktur
colum femur adalah fraktur yang terjadi pada colum tulang femur. Rusaknya
kontinuitas tulang pangkal yang dapat disebabkan oleh trauma langsung,
kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. 3,4

9
2.3 Epidemiologi

Sekitar 2,6 juta fraktru hip setiap tahunnya, 70% dari semua pasien
terjadi pada wanita. Fraktur hip merupakan cedera yang sering terjadi, terutama
pada pasien dengan lanjut usia. Hal ini juga dapat terjadi pada pasien muda yang
berperan sebagai atlet atau akibat trauma energi tinggi (high energy trauma).
Diagosis dan tatalaksana harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi.5 Di Amerika Serikat, beban ekonomi pada pasien fraktur hip masuk
ke diatara 20 diagnosa dengan penanganan termahal, dengan sekitar 20 miliar
dolar dihabiskan untuk menangani cedera ini. Diperkirakan akan terjadi
penambahan 300.000 kasus fraktur hip di Amerika Serikat hingga tahun 2030. 6
Selain itu juga akan terjadi peningkatan di negara Asia dan negara berkembang.

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab paling utama dari fraktur neck femur adalah trauma baik secara
low-energy trauma maupun high energy trauma yang akan dibahas lebih lanjut
pada pembahasan mekanisme trauma. Antara penyebab lain terjadinya fraktur
neck femur adalah gender perempuan, berkurangnya mobilitas, dan densitas
tulang yang rendah. Begitu juga dengan individu yang memiliki riwayat fraktur
sebelumnya serta usia yang lebih tua meningkatkan lagi resiko fraktur. Faktor
dietary juga mempengaruhi resiko fraktur. Perempuan seringkali dikaitkan
dengan resiko fraktur karena tulang wanita lebih kecil dan nipis berbanding
wanita. Terutama wanita yang telah lanjut usia akan mengalami osteoporosis
dimana densitas tulang semakin berkurang yang dipengaruhi oleh hormone
estrogen. Dalam beberapa kondisi kesehatan lain seperti osteomalacia, konsumsi
alkohol, diabetes mellitus bisa menyebabkan densitas tulang juga menjadi
rendah.3

2.5 Mekanisme Injuri

1. Low-energy trauma (tersering pada pasien usia lanjut)

10
 Direct : Mekanisme jatuh mengenai greater trochanter (impaksi valgus)
atau rotasi ekstenal dari ekstremitas bawah yang mengenai osteoporotic
neck pada bagian posterior acetabulum (menyebabkan posterior
comminution).
Indirect : Kekuatan otot yang terlalu kuat pada femoral neck.
2. High energy trauma (pada pasien muda maupun tua)
Fraktur akibat adanya kecelakaan, seperti kecelakaan kendaraan bermotor
atau jatuh dari ketinggian.
3. Cyclical loading stress fracture (pada atlet, penari balet, militer)7

2.6 Klasifikasi

Terdapat banyak klasifikasi fraktur neck femur. Antara klasifikasi fraktur

neck femur yang sering digunakan seperti berdasarkan lokasi anatomi, klasifikasi
Garden, klasifikasi Pauwel.8

1. Berdasarkan lokasi anatomi9

Berdasarkan lokasi anatomisnya fraktur collum femoris dapat dibedakan
menjadi intrakapsular dan ekstrakapsular. Fraktur intrakapsular termasuk:
a) Fraktur Subkapital
Fraktur Subkapital terjadi apabila garis fraktur yang melewati
collum femur berada tepat di bawah caput femur.
b) Fraktur Transervikal
Fraktur Transervikal terjadi apabila garis fraktur melewati
setengah atau pertengahan colum femur. Fraktur subkapital dan
transervikal biasanya dapat mengakibatkan terganggunya aliran
darah pada caput femur sehingga biasanya tatalaksana pada
fraktur ini adalah penggantian caput femur.
c) Fraktur Basiservikal
Fraktur Basiservikal terjadi apabila garis fraktur melewati bagian basis
collum femur. Fraktur pada daerah ini tidak mengganggu vaskularisasi
caput femur sehingga biasanya tidak perlu dilakukan penggantian caput
femur.

11
 Sedangkan fraktur ekstrakapsular termasuk introchanteric dan
subchanteric.

Gambar 3. Fraktur Leher Femur berdasarkan lokasi anatomi

Sumber : Egol K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures,
3rdEd. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

2. Klasifikasi Garden
Klasifikasi Garden adalah klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk
patah tulang pinggul lansia dan didasarkan pada displacement patah tulang
sebagaimana dinilai menggunakan radiografi anteroposterior (AP) pinggul.
Klasifikasi Garden tradisional dibagi menjadi 4 jenis. Fraktur tipe 1 inkomplit
dan impaksi valgus, sedangkan fraktur tipe 2 adalah fraktur komplit. Fraktur
tipe 3 adanya pergeseran sebagian, dan fraktur tipe 4 pergeseran total.
Modifikasi klasifikasi Garden hanya membagi fraktur leher femur menjadi
tidak bergeser atau bergeser. Namun begitu, sistem klasifikasi Garden yang
dimodifikasi berguna untuk menentukan strategi pembedahan karena fraktur
yang bergeser umumnya ditangani dengan artroplasti.3,9,10

12
 Gambar 4. Klasifikasi Garden
Sumber : Ahmed Zaghloul, Elalfy M Mohamed. Hip Joint: Embryology, Anatomy and
Biomechanics. Biomed J Sci & Tech Res 12(3)-2018.

Gamb
ar 5. Deskripsi Klasifikasi Garden
Sumber : Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM, Rosenbaum AJ. Classifications in Brief:
Garden Classification of Femoral Neck Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2018

3. Klasifikasi Pauwel
Sedangkan untuk fraktur leher femur berenergi tinggi pada pasien muda
secara fisiologis, klasifikasi Pauwels lebih digunakan. Klasifikasi ini
didasarkan pada sudut Pauwels, yang ditentukan dengan menggunakan sudut
antara garis yang melewati fraktur dan garis yang bersinggungan dengan

13
 aspek superior kaput femur. Dalam klasifikasi ini, fraktur tipe I kurang dari
30 °, Fraktur tipe II antara 30 ° dan 50 °, dan fraktur tipe III lebih besar dari
50 °. Telah dihipotesiskan bahwa klasifikasi Pauwels dapat memprediksi
risiko nonunion atau hilangnya reduksi karena peningkatan sudut fraktur
menyebabkan peningkatan gaya geser melintasi letak fraktur. Meskipun ada
beberapa perdebatan mengenai nilai prediksi dari skema klasifikasi ini,
modifikasi terbaru pada pengukuran sudut Pauwels lebih reliabel. Secara
khusus, sudut Pauwels yang dimodifikasi kemudian didefinisikan sebagai
sudut antara garis imajiner ditarik tegak lurus terhadap sumbu anatomi dan
garis melalui fraktur. Tinjauan retrospektif menunjukkan bahwa sudut
Pauwels yang dimodifikasi lebih tinggi merupakan faktor risiko dengan
nekrosis nonunion dan avaskular.8

Gambar 6. Klasifikasi Pauwel

Sumber : Young Lu, Harmeeth S. Uppal. Hip Fractures: Relevant Anatomy,
Classification, and Biomechanics of Fracture and Fixation. 2019

2.7 Diagnosa Banding

- Dislokasi hip : Displacement femoral head terhadap acetabulum

- Fraktur intertrochanteric : Garis fraktur yang lebih distal dan terletak
di antara trochanter mayor dan minor
- Fraktur subtrochanteric : Garis fraktur berada dalam jarak 5 cm dari
distal trochanter minor
- Fraktur femur : Garis fraktur berada di dalam diafisis femoralis

14
- Osteoarthtritis : Nyeri bersifat kronis, biasanya pasien mengeluh di
daerah pangkal paha. Nyeri memberat apabila beraktivitas atau naik
tangga.4

2.6 Diagnosis
 Anamnesis
Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis
yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan
mekanisme trauma. Keluhan lain yang juga dapat dirasakan pasien
adalah rasa nyeri akibat reaksi akut yang terjadi.2
Nyeri yang dirasakan pada stress fracture ataupun impacted
fracture adalah nyeri ringan di selangkangan atau nyeri pada sepanjagn
sisi medial paha dan lutut. Sedangkan nyeri pada displaced fracture
adalah nyeri di seluruh daerah panggul.
 Pemeriksaan fisik
Look (Inspeksi):
- Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau
penarikan dan kekakuan jaringan lunak. Pada impacted dan stress
fracture, tidak ada deformitas klinis yang jelas terlihat.
- Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur
satu tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran
mungkin tidak nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh
pengamatan sikap anggota gerak bawah yang terlihat memendek
disertai rotasi eksterna.

15
 Gambar 7.Gambaran klinis fraktur collum femur.

Feel (Palpasi):
- Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling
sakit. Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.
- Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan
pada gerakan sederhana
- Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat
diraba
- Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: Pada fraktur akut,
terapi tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya.
Adanya blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk
operasi implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam
sejak cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda
sampai luka sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan
pembengkakan dan ahli bedah harus menunggu untuk keadaan kulit
yang optimal.
- Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa
karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.
Move (Gerakan):
Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak
diuji pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit
untuk bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang
menimbulkan keterbatasan. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya
tidak dilakukan. Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada
malunion untuk kasus kekakuan pascatrauma.11
Pada impacted dan stress fracture, pasien akan merasa sedikit
ketidaknyamanan pada pergerakan aktif dan pasif pada hip.

Pengukuran
Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak
jelas.Pada kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau
pemanjangan sangat penting. Apparent leg length discrepancy dapat

16
 diukur dari xiphisternum ke maleolus medial dengan menjaga tubuh dan
kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap upaya untuk
menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan perbedaan fungsional
pada panjang kaki.

Gambar 8.Pengukuran Apparent leg length discrepancy

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar
sejajar (garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan
alas).Lalu ukur panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan
didapatkan true length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap
dan posisi yang sama.11

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x
proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga
fraktur collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada
fraktur dan apakah terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang
abnormal dari outline tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis
trabekula di kaput femur, collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis.
Penilaian ini penting karena fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak
bergeser akan mengalami perbaikan setelah fiksasi internal, sementara
fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis avaskular dan
malunion yang tinggi.9

17
 Gambar 9.X-ray Anteroposterior menunjukkan fraktur collum femur kanan.
Sumber : EgolKdkk. Femoral Neck Fractures; Hand book of Fractures, 3rdEd. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002. Hal:319-28

Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan pencitraan

untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi biasa,
namun MRI tidak umum digunakan dalam keadaan akut tetapi dapat digunakan
untuk mengevaluasi femoral neck stress fracture. 1 Bone scan atau CT scan
dilakukan pada pasien yang memiliki kontraindikasi MRI, juga dapat membantu
mengklasifikasi pola fraktur dengan lebih baik.9

Gambar 10. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran.

Sumber : EgolKdkk. Femoral Neck Fractures; Hand book of Fractures, 3rdEd. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002. Hal:319-28

18
2.7 Tatalaksana
Fraktur leher femur adalah keadaan darurat ortopedi, yang perlu direduksi
dan difiksasi dalam waktu 24 jam untuk mendapatkan hasil yang optimal. Oleh
karena itu, kecepatan adalah kunci dalam menangani fraktur leher femur dan
selalu dioperasi karenadiperlukan reduksi akurat fragmen proksimal kecil yang
biasanya tidak mungkin dilakukan oleh metode konservatif.12
Tujuan tatalaksana
1. Reduksi anatomik dini, yang membantu danmencegah kerusakan
pembuluh darah lebih lanjut.
2. Impaksi fragmen fraktur.
3. Rigid internal fixation: Memungkinkan revaskularisasidari jaringan lunak
di sekitarnya dan tulang yang tidak cedera, yang membantu pembentukan
kalus awal.12

2.7.1 Tatalaksana Awal

Primary Survey
Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah
mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability Limitation, Exposure)13.
A: Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah
kelancaran jalan nafas.Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian wajah.Usaha untuk
membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena itu
teknik Jaw Thrust dapat digunakan.Pasien dengan gangguan kesadaran
atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway
definitif13.
B: Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus
menjamin ventilasi yang baik.Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru
paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa sumber
mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan
sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask
dengan reservoir bag13.
C: Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus

19
diperhatikan di sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac
output.Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah
tulang, terutama patah tulang terbuka.Patah tulang femur dapat
menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat
syok kelas III.Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah
menggunakan penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau
ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas level tubuh. Pemasangan
bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan
mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar
patahan.Pada patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril
umumnya dapat menghentikan pendarahan.Penggantian cairan yang
agresif merupakan hal penting disamping usaha menghentikan
pendarahan13.
D: Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi
singkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat
cedera spinal.13
E: Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan
cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaian
dibuka, penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia13.
Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma
muskuloskeletal seperti fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan
pemeriksaan radiologi.13
1. Imobilisasi Fraktur
Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera
dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan
pada daerah fraktur. Hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk
meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi.
pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan,
mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut.
Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur. Fraktur
femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction

20
splint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di
proksimal traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang
menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana
dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai
sebelahnya.Pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat
membantu kenyamanan dan stabilitas. Tungkai tidak boleh dilakukan
imobilisasi dalam ekstensi penuh.Fraktur tibia sebaiknya dilakukan
imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. Jika
tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah,
lutut, dan pergelangan kaki.

2. Pemeriksaan Radiologi

Umumnya pemeriksaan radiologis pada trauma skeletal merupakan

bagian darisurvey sekunder.jenis dan saat pemeriksaan radiologis yang
akan dilakukanditentukan oleh hasil pemeriksaan, tanda klinis, keadaan
hemodinamik, sertamekanisme trauma. foto pelvis AP perlu dilakukan
sedini mungkin pada pasienmultitrauma tanpa kelainanhemodinamik dan
pada pasien dengan sumberpendarahan yang belum dapat ditentukan.

Secondary Survey

Bagian dari survey sekunder pada pasien cedera muskuloskeletal

adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tujuan dari survey sekunder
adalah mencari cedera cedera lain yangmungkin terjadi pada pasien
sehingga tidak satupun terlewatkan dan tidak terobati. Apabila pasien
sadar dan dapat berbicara maka kita harus mengambil riwayat AMPLE
daripasien, yaitu Allergies, Medication, Past Medical History, Last Meal
dan Event (kejadianatau mekanisme kecelakaan). Mekanisme kecelakaan
penting untuk ditanyakan untukmengetahui dan memperkirakan cedera apa
yang dimiliki oleh pasien, terutama jika kitamasih curiga ada cedera yang
belum diketahui saat primary survey, Selain riwayat AMPLE, penting juga
untuk mencari informasi mengenai penanganan sebelum pasiens ampai di
rumah sakit13.

Pada pemeriksaan fisik pasien, beberapa hal yang penting untuk dievaluasi

21
 adalah (1) kulit yang melindungi pasien dari kehilangan cairan dan infeksi,
(2) fungsi neuromuskular (3)status sirkulasi, (4) integritas ligamentum dan
tulang.

Pemeriksaan neurologi juga penting untuk dilakukan mengingat

cedera musculoskeletaljuga dapat menyebabkan cedera serabut saaraf dan
iskemia sel saraf. Pemeriksaan fungsi saraf memerlukan kerja sama pasien.
Setiap saraf perifer yang besar fungsi motoris dan sensorisnya perlu
diperiksa secara sistematik.13

2.7.2. TindakanOperatif
Klasifikasi Tatalaksana Berdasarkan AO :

22
Teknik Reduksi

Reduksi yang dapat diterima adalah faktor kunci dalam penurunan

risiko nekrosis avaskular setelah fraktur leher femur. Reduksi tertutup
dicoba terlebih dahulu, jika gagal, maka dilakukan reduksi terbuka.12

Teknik Fiksasi Interna

Meskipun terdapat banyak pilihan untuk fiksasi internal pada fraktur
leher femur, prinsip pra operasi, persiapan operasi, reduksi fraktur, C-arm
atau kontrol radiografi, pendekatan bedah dan metode penyisipan fiksasi
adalah sama.12

Prosedur

23
 Setelah anestesi pasien ditempatkan di meja fraktur. Reduksi tertutup
dari fraktur dilakukan di bawah kendali radiograf atau C-arm. Jika reduksi
memuaskan, trochanter major dan ujung atas femur terbuka melalui
sayatan lateral.Pertengahan antara korteks anterior dan posteriortulang
paha lateral dan sekitar 2 cm distal ketepi lubang bor trochanter major,
masukkan sebuah guidepin pada sudut 45 ° ke sumbu leher femur, dan
sejajarke tanah. Periksa posisi guide-wire dengan radiologi lateral atau C-
arm. Jika memuaskan,masukkan sekrup kanulasi atau pin Moore secara
paralelke guide wire dan jika menggunakan Richard screwmelalui guide-
wire. Konfirmasikan posisi semuapin seperti yang disebutkan di atas dan
tutup lukalapis demi lapis. Pasca operasi, pasien dimobilisasi lebih awal.12
Pilihan Implan untuk Fiksasi Internal
Setelah reduksi tertutup akurat dan memastikan akurasi, fraktur leher
femur dapat di fiksasi oleh beberapa metode yang disebutkan di bawah.
Bagaimanapun, tidak terdapat metode fiksasi internal yang ideal.
1. Pin multipel (Knowles, Moore) untuk fraktur impaksi, secara perkutan
pada pasien yang tidak fit dan bukan untuk fraktur pada anak
2. ASNIS: Merupakan sistem cannulated screw, ini memberikan peningkatan
penarikan dan pembengkokan dan kekuatan torsi dibandingkan dengan pin
Knowles. merupakan sekrup yang umumnya disukai untuk variasi
intrakapsular.
3. Fixed angle nail . reputasi fixed angle nail telah rusak karena ujung kaku
dan dapat menembus sendi.
Sliding nail atau teleskop (sekrup pinggul dinamis): Telah
menggantikan paku sudut tetap. Paku ini menawarkan kemampuan untuk
kolaps yang memastikan impaksi terus menerus di lokasi fraktur dan yang
mengurangi peluang penetrasi nail melalui kepala femoralis. Ini adalah
metode fiksasi yang paling umum digunakan untuk fraktur leher femur ,
terutama variasi ekstrakapsular.12

Tatalaksana Lain

24
 Termasuk hemireplacement artthroplasty, osteotomi dan sangat
jarang, total hip replacement. Meskipun tidak dianjurkan sebagai
modalitas primer tatalaksana fraktur leher femur yang masih baru.
Tatalaksana tersebut merupakan indikasi pada situasi khusus seperti
nonunion, nekrosis avaskuler, dan lain-lain.
Meskipun demikian hemireplacement arthroplasty sebagai
tatalaksana primer pada fraktur leher femur intrakapsular dengan
displaced pada usia di atas 70 tahun merupakan pilihan yang lebih baik
dibanding fiksasi internal kecuali pada pasien yang sangat rent, fiksasi
internal lebih baik dilakukan. Ketika dibandingkan dengan teknik fiksasi,
penggantian prostetik primer lebih dipilih dengan prostesis bipolar yang
memungkinkan tumpuan beban segera, mengeliminasi kemungkinan
terjadinya nekrosis avaskuler, nonunion, dan mengurangi kemungkinan
pembedahan ulang.
Sekarang artroplasti bipolar telah menggantikan artroplasti
unipolar. Hal ini juga mengurangi komplikasi protrusion acetabuli yang
dikaitkan dengan prostesis unipolar.
Meskipun setelah 70 tahun, pada fraktur leher femur dengan
displaced, terdapat tatalakasana di antaranya fiksasi internal,
hemireplacement arthroplasty, dan total hip replacement, total hip
replacement menjadi pilihan tatalaksana dengan komplikasi yang lebih
rendah.1

2.8 Komplikasi

 Tromboemboli
Merupakan penyebab utama kematian dalam 7 hari pertama. Insidens
kejadian ini sekitar 40%.12
 Nonunion
Hanya sepertiga dari fraktur leher femur yang diketahui pulih dengan
reduksi terbuka dan fiksasi internal. Laju terjadinya nonunion sekitar 85-
95%. Jika tidak terdapat bukti pemulihan radiologis antara 6 dan 12 bulan

25
 setelah tatalaksana pada pemeriksaan radiologis, maka dinyatakan sebagai
nonunion.
Penyebab:
1. Reduksi yang tidak akurat
2. Fiksasi internal yang buruk
3. Kekurangan lapisan kambium pada periosteum pada leher femur
4. Avaskuler caput femur
5. Kominusi dinding posterior12
Manifestasi klinis
Pasien tidak dapat menopang beban ipsilateral. Tes Trendelenburg dan
tes teleskopik akan positif. Terdapat penurunan massa otot dan pemendekan
minimal pada tungkai ipsilateral.12
Radiologi
Radiologi pada panggul menunjukkan fraktur leher femur yang tidak
menyatu dan mungkin ada perubahan vaskularisasi caput femur.12

Gambar 12. Foto radiologi yang menunjukkan nonunion pada fraktur leher femur
Sumber : Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed.
Tatalaksana
Pembedahan adalah tatalaksana pilihan. Metode dipilih berdasarkan
viabilitas caput femur.12

26
Skema 1. Alur pemilihan tatalaksana komplikasi nonunion pada fraktur leher
femur
Sumber : Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed.

Osteotomi
Pada tatalaksana nonunion pada fraktur leher femur,
2 tipe osteotomi dan modifikasinya dideskripsikan:
McMurray displacement osteotomy: Osteotomi hanya dibuat pada
proksimal trochanter minor dan fragmen distal di dorong ke medial
dan dilakukan fiksasi internal.
Shanz angulation osteotomy: osteotomi dibuat melewati atau hanya
pada distal ke trochanter minor. Sebuah baji dengan dasar di lateral
tulang diangkat dan angulasi varus dikoreks dan difiksasi dengan pelat
dan sekrup.12

27
Gambar 13. Tipe osteotomi. A. Osteotomi McMurray, B. Osteotomi angulasi Shanz. C.
Osteotomi angulasi. D. Osteotomi Pauwel
Sumber : Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed.

 Hemireplacement Arthroplasty
Jika caput femur tidak viabel, tetapi kartilago acetabular viabel
dan jika pasien lebih dari 60 tahun hemireplacement arthroplasty
merupakan pilihan tatalaksana. Bagaimanapun, pilihan prosthesis
bergantung pada keberadaan calcar femoris. Jika cukup tersedia
(sekurang-kurangnya 1-3 cm), prostesis Austin Moore merupakan
pilihan dan jika tidak cukup, dapat menggunakan prostesis Thompson.
Bipolarhip replacement juga merupakan pilihan lain.12
 Total Hip Replacement
Jika baik femoral head dan kartilago acetabular tidak viabel
dan pasien berusia lebih dari 60 tahun. Total hip replacement
merupakan pilihan.12

Gambar 14. Tipe hemireplacement arthroplasty. A. Prostesis Thompson. B

Prostesis Austin Moore
Sumber : Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed.

28
 Gambar 15. Artroplasti bipolar
Sumber : Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed.

 Nekrosis Avaskuler
Merupakan komplikasi penting selanjutnya. Dua tipe dideskripsikan
sebagai:
1. Akibat langsung nekrosis avaskuler: merupakan akibat dari iskemia dan
fenomena yang terjadi di awal. Hal ini dapat menunjukkan cirri tampakan
mikroskopik
2. Kolaps segmental lambat: terjadi karena kolapsnya subkondral dan
kartilago artikuler yang tumpang tindih dengan tulang yang infark. Hal
ini terjadi lebih lambat.
Pada fraktur leher femur yang terjadi displaced, kelangsungan hidup
caput femur bergantung pada ligamentum teres yang tidak ada pada
sepertiga kasus dan anastomosis arteri subfoveal yang bervaariasi dan
tidak lengkap. Seluruh pembuluh darah dalam caput femur dan sebagian
besar pembuluh retinakuler terganggu pada fraktu displaced. Oleh karena
itu kelangsungan hidup caput femur bergantung pada:
1. Suplai vaskuler yang tidak mengalami cedera.
2.Revaskularisasi

2.9 Prognosis

Setelah fraktur leher femur, ada 6% angka kematian di rumah. Angka

kematian 1 tahun antara 20-30% dengan risiko tertinggi dalam enam bulan
pertama. Secara keseluruhan dengan patah tulang pinggul, 51% akan melanjutkan
ambulasi independen sementara 22% akan tetap non-rawat jalan.14

29
30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Standring S. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th

Ed. Churchill Livingstone Elsevier. 2008
2. Li, Mengnai; Cole, Peter A. (2015). Anatomical considerations in adult
femoral neck fractures: How anatomy influences the treatment issues?. Injury,
46(3), 453–458. doi:10.1016/j.injury.2014.11.017 
3. Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM, Rosenbaum AJ. Classifications in
Brief: Garden Classification of Femoral Neck Fractures. Clin Orthop Relat
Res. 2018 Feb;476(2):441-445.
4. Jilian Kazley, Kaushik Bagchi. Femoral Neck Fractures. StatPearls Publishing
LLC. 2020. available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537347/
5. Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Femoral Neck
Fractures in Young Patients. Instr Course Lect. 2018 Feb 15;67:37-49.
6. Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Incidence and
mortality of hip fractures in the United States. JAMA. 2009 Oct
14;302(14):1573-9. 
7. J. Maheshwari. Essential orthopaedics; Handbook of fractures. 2013.
8. Young Lu, Harmeeth S. Uppal. Hip Fractures: Relevant Anatomy, Classification, and
Biomechanics of Fracture and Fixation. 2019. available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6610445/
9. Egol K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rdEd. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-
28.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6259691/

10. Ahmed Zaghloul, Elalfy M Mohamed. Hip Joint: Embryology, Anatomy and
Biomechanics. Biomed J Sci & Tech Res 12(3)-2018. BJSTR. MS.ID.002267. DOI:
10.26717/ BJSTR.2018.12.002267.
11. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical
Assessment and Examination in Orthopedics, 2nd Ed. Jaypee Brothers
Medical, 2012. Hal: 17-21.

31
12. Ebnezar, J. 2010. Textbook of Orthopedics. 4th Ed. St Louis: Jaypee Brothers
Medical Publisher. Ltd. p659-67
13. Parahita, PS., Kurniyanta, P. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada
Cedera Fraktur Ekstremitas. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
14. Miller CW, Survival and ambulation following hip fracture. The Journal of bone and
joint surgery. American volume. 1978 Oct  

32