I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. B
Tempat & Tgl Lahir : Surakarta, 30 april 1959
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Petani
TB/BB : 160 cm/ 56 kg
Gol Darah :O
Diagnosa Medis : Post Op BPH
Alamat : Solo
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dgn klien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Solo
c) Tanggal Masuk RS : 27 juni 2020

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada area operasi
P = Luka post op bph
 Q = nyeri seperti disayat
R = nyeri pada daerah bawah perut
S = skala nyeri 7
T = nyeri hilang timbul 2 menit
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh tidak bisa BAK dan nyeri, sehingga pada tanggal 27 Juni
2020 dibawa ke IGD RSUD Dr Moewardi hasil pengkajian: Keluhan utama
pasien tidak bisa BAK. Hasil pengkajian ditemukan; pasien mengeluhkan
nyeri di organ kemaluannya terutama saat kencing. Nyeri seperti tertusuk-tusuk
skala 7 (0 sd 10) dan tidak menyebar, nyeri hilang timbul terutama saat BAK,
BAK tidak lancer sejak dua minggu lalu. Setelah kondisi pasien stabil pasien
dipindah ke ruang Flamboyan 9 RSUD Dr. Moewardi.
Pasien dilakukan operasi tanggal 29 Juni 2020. Hasil pengkajian tanggal
30 Juni 2020 didapatkan; pasien mengeluh nyeri pada area operasi, nyeri
seperti disayat, intensitas nyeri 2 menit, nyeri hilang timbul, skala nyeri 7
(rentang 0-10). Luka operasi sepanjang 8 cm dalam kondisi bersih, tidak ada
perdarahan, tidak ada pus, terpasang drain darah yang keluar 10 cc. BAK
menggunakan kateter, urin warna kemerahan, banyaknya 2.000 cc/24 jam,
pasien belum BAB sejak operasi, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga,
saat ini pasien sudah bisa miring kanan kiri secara mandiri. Pasien
mengeluhkan tidak nafsu makan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
BB saat ini 56 kg, TB 160 cm. pasien dan keluarga sering bertanya bagaimana
cara perawatan luka setelah dirumah. Pemeriksaan tanda-tanda vital; TD
150/90 mmHg, N: 86x/ menir, R: 24x/ menit, S: 36.20 C.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, pasien
mengatakan jarang control glukosa darah. Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan, pasien, pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun
obat – obatan, pasien mengatakan memiliki gaya hidup yang tidak sehat yaitu
merokok.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : merokok
Penyakit Menular : disangkal
Penyakit Menurun : disangkal
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe Tempat Tinggal : Permanen
2. Jumlah Kamar : 4 buah
3. Jumlah Penghuni : 5 orang
4. Kondisi Tempat Tinggal :Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah
bersih dan keadaannya tidak seramai di perkotaan
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E4 M5 V6 = 15
TTV
Tekanan darah :150/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernafasan : 24x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea ( ) ya ( √ ) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Pasien mengatakan tidak terpajan
terhadap polusi udara, karena udara disekitar rumahnya bersih dan jauh dari
keramaian perkotaan.
c. Perokok ( √ ) ya ( ) tidak,
d. Penggunaan alat bantu : tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
batuk efektif
f. Hasil temuan lain : -
 Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : dangkal ,Irama : reguler. Kesimetrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : (- ) ya ( -)tidak
d. Patensi nares/hidung : Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung
dengan kekuatan sama
e. Batuk : Pasien tidak batuk ,
Sputum : - , Karakteristik : -
f. Taktil fremitus : Getaran yang dirasakan di dinding dada seimbang antara
kanan dan kiri,
Perkusi paru : resonan/ sonor/ hipersonan/ hipersonor/dullness/redup.
Letak : lapang paru
Bunyi nafas : vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing/pleural friction rub
g. Sianosis : Pasien tidak sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Pasien terlihat gelisah dan cemas dengan kondisinya
saat ini.
i. Hasil temuan lain : -
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit jantung
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (-) perawatannya :
c. Kesemutan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
Baal/Kebas : Pasien mengatakan tidak merasakan kebas
d. Palpitasi : disangkal
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 150/90 mmHg
Duduk : - mmHg
 b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Reguler, Murmur: -
c. Ekstremitas : suhu : 36,20 C , warna : Kemerahan

Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : detik

Varises : Tidak ada Plebitis: Tidak ada

Abnormalitas kuku (clubbing finger): Tidak ada kelainan pada kuku
Membran mukosa : bibir : Kering
Konjungtiva : Anemis
Sclera : an ikterik
d. Hasil temuan lain : -
3. Sistem Persyarafan Dan Muskuloskeletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami cidera pada kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cidera pada bagian kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
d. Penurunan sensori : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
e. Displopia : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
penglihatan , Amnesia : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
lupa dalam waktu yang lama.
Data Objektif :
a. Paralisis :Tidak ada,Facial Drop : Pasien tampak bibir dan alis asimetris
b. Letargi : disangkal, Bahasa : menggunakan Bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien masih mengingat dan
menyebutkan waktu, tempat dan orang yang sedang berada didekatnya.
d. Fungsi saraf eranal/ nervus eranial (NC) :

NC I :Pasien mampu membedakan bau yang

diciumnya (bau kayu putih dan bau parfum)
NC II :Pasien mampu membuka mata secara spontan
ketika dipanggil namanya, tidak ada edema
kelopak mata, pupil isokor. Pasien masih
mampu untuk melihat dengan normal tanpa
membutuhkan alat bantu penglihatan.
NC III :Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik.
NC IV :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan kiri, atas bawah dengan normal. Pasien
mampu mengarahkan mata untuk melihat kearah
hidung, Nampak alis asimetris.
NC V :Pasien mampu menggigit dan menggerakkan
rahang bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien
tampak mampu menguyah dengan di buktikan
saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat
merasakan sensasi kapas yang digesekkan pada
bagian pipi dan dahi.
NC VI :Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan kiri, atas bawah dengan normal.
NC VII :Pasien mampu mengerutkan kening dan
mengangkat alis.
NC VIII :Pasien mampu mendengarkan bunyi yang
 berasal dari garpu tala saat test rinne dan
webber.
NC IX :Pada saat disentuhkan spakel ke dalam
tenggorokan, pasien merasa ada reflek muntah.
NC X : Pasien mampu menelan dengan baik,
dibuktikan dengan ketika pasien minum.
NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri.
Dan juga mampu mengangkat bahunya dengan
adanya tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada
rasa sakit yang dirasakan pada daerah bahu dan
leher.
NC XII : Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke kanan dan kiri.

e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pasien
kooperatif , tubuh agak kurus dan tidak ada gerakan abnormal
Kemampuan berjalan : pasien mengatakan mampu berjalan tetapi saat ini
belum bisa berjalan sendiri.
Kemampuan koordinasi : pasien mengatakan mampu berjalan tetapi saat ini
belum bisa berjalan sendiri.
Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor.
Kemampuan pergerakan sendi : Pasien dapat menggerakkan sendi
Tonus otot : Tidak mengalami kelemahan tonus otot pada kaki dan tangan
bagian kanan.
Kekuatan otot :

Ekstremitas Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5
 Kemampuan mobilisasi : Pasien mengatakan kemampuan berpindah
biasanya dibantu oleh keluarga.
Deformitas : Tidak ada kelainan pada tulang
Sendi bengkak : Tidak ada

Pitting edema : Normal, detik kulit kembali ke bentuk semula

f. Pemeriksaan reflek : Reflek pada ekstremitas kiri normal dan kanan normal
Reflek tendon, Bisep : Fleksi , ,Trisep : Ekstensi
Patella : Ekstensi , Archiles : Fleksi
Reflek Patologis :Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : -
4. Sistem Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada
kulit
b. Keluhan klien : Tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : Tidak ada
Panas : Akral teraba hangat
d. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Adanya lesi/ luka/ eritema : Tidak ada lesi ataupun luka
b. Lokasi lesi/ luka/ eritema :-
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema :-
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
c. Ukuran luka :-
d. Tanda-tanda infeksi :-
5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih : Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak ada kesulitan pada saat BAK
e. Pola BAK : tidak teratur Frekuensi BAK : -
f. Hasil temuan lain : Terpasang DC kateter

Data Objektif :
a. Retensi urine : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 2000 cc/hari
Bau : Ammonia
Warna : Kemerahan
Hasil temuan lain :-
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan lebih mengurangi makanan yang
manis
b. Kebiasaan makan : 3 x sehari
Jenis diit : Diet lunak
c. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada/ Tidak
e. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
f. Nyeri abdomen : ada, kuadran/ region : -
g. Gangguan mengunyah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah
Menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
 h. Pola BAB :
Frekuensi : pasien mengatakan belum BAB
Warna :-
Konsistensi :-
Kesulitan : -
i. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. BB sekarang : 56 kg, TB : 160 cm
Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut ) : Tercium bau mulut
c. Kondisi mulut :
Gigi : Merata Dan Utuh
Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : Tidak ada gangguan pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Simetris, terdapat luka jahitan di bawah perut
Auskultasi :-
Perkusi : Timpani
Palpasi : ada nyeri tekan
Kuadran/Region :
Lingkar abdomen : 88 cm
Pembesaran Hati/ Limpa : Tidak ada pembesaran pada hati
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : - Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lunak Bau : khas feses
g. Anus : Kebersihan : Bersih , Hemoroid :Tidak ada, Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : -
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat Infeksi Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
b. Riwayat Trauma Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
c. Riwayat Katarak : Ada/Tidak, Kapan : -
d. Riwayat Glaucoma : Ada/Tidak, Kapan : -
e. Riwayat Penyakit Mata Lain :-
f. Gangguan Penglihatan : Diplopia : Tidak ada
Penurunan penglihatan : Tidak ada
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan Pendengaran : Normal
h. Nyeri Hidung/ Telinga : Tidak ada
i. Telinga Berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi Pengecapan : Normal
k. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan vinus/ ketajaman penglihatan : Penglihatan Normal
b. Lapang pandang : Pasien masih dapat melihat objek dari kejauhan dan dapat
mengikuti objek yang digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/ gerakan mata : Pasien dapat menggerakkan kedua
mata ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; Odema : Tidak ada
Hematom : Tidak ada ,Lesi/Luka : Tidak ada ,Massa : Tidak ada
e. Kelenjar Lakrimal :Tidak ada kelainan kelenjar lakrimal, Konjungtiva:
Tidak anemis
f. Sclera : Tidak ikterik, Kornea : Tidak keruh, Iris : Bewarna hitam dan
gelap
g. Pupil : Bentuk : Isokor , Ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : Alis asimetris, Reaksi Terhadap Cahaya : +/+ (Pupil akan
mengecil jika terpantulkan cahaya)
 i. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi Hidung : Kesimetrisan :Simetris , Bentuk : Normal
b. Palpasi : Perubahan Anatomis : Tidak ada , Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c. Sinus Frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus Maksilaris : Tidak ada nyeri tekan
j. Patensi Aliran Udara Dalam Nares : Hembusan udara yang keluar dari
kedua hidung dengan kekuatannya sama
d. Hasil Temuan Lain : -

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : Tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak ada lesi
Massa : Tidak ada massa
Serumen : tidak ada serumen
c. Palpasi Daun Telinga : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne : Klien masih bisa mendengarkan suara garpu talla
secara normal ,Weber : Klien masih bisa mendengarkan suara garpu talla
secara normal, Swabach : Klien masih bisa mendengarkan suara detakan
jam secara normal
e. Hasil temuan lain : -
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : ya/tidak.
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : ya/tidak
Polidipsi (ya/tidak), poliuria (ya/tidak), polofagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Leher simetris
 d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : Tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada.
j. Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor pada bagian tangan
maupun kaki.
k. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
l. Hasil temuan lain: -
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : Pasien mengatakan tidak pernah merasa
haus yang berlebihan
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : Pasien mengatakan tidak merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/ riwayat kejang : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Intake cairan : 1500cc
b. Output cairan : 2100cc
c. Balance cairan : - 600 cc
d. Muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
e. Turgor kulit : Baik
f. Tekstur kulit : Elastis
g. Kelembaban kulit : Kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa kering
i. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
j. Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 k. Edema : Umum : Tidak ada pembengkakan
l. Lingkar abdomen : 88 cm
m. Perfusi perifer : tidak ada
n. Hasil temuan lain :-
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivtas : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
,Sebutkan : -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : Pasien mengatakan sistem imunnya mulai
berkurang karena akhir-akhir ini sering sakit, penyebab : faktor usia,stress,
dan pola hidup kurang sehat
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit dalam berhubungan seksual.
e. Perilaku risiko tinggi :-
f. Transfusi darah/jumlah :Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan
transfusi darah, Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi
yang parah.
h. Riwayat pembedahan : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
i. Riwayat imunitas dewasa : Tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : Pasien mengatakan tidak pernah
mengonsumsi obat tersebut
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Pasien mengatakan tidak
merasakan nyeri
l. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
m. Hasil temuan lain : Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola
hidup sehat

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : elastis
 b. Purpura/ perdarahan subkutan : Tidak ada
Dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada
Pengeluaran secret : Tidak ada
Ultearia : Tidak ada
Dimana :Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis:
Ukuran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain :
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Ada/ Tidak
Data Objektif :
a. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada , warna : -
2) Gangguan prostas : ada
3) Sirkumsisi : pasien mengatakan sunat
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : -
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Ya/Tidak, Kapan : Jumlah :

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat Dan Tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : menanam padi di sawah
 b. Perasaan bosan/ tidak puas : Pasien mengatakan tidak pernah merasa bosan
c. Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan dalam bergerak.
d. Lama waktu tidur : Malam : ± 6 jam, Siang: ± 1 jam
e. Hasil temuan lain : -
Data objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 150/90 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
b. Status mental : Pasien terlihat mengantuk
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata bewarna gelap : Ya
e. Terlihat menguap : Ya
f. Hasil temuan lain : -

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : Pasien mengatakan stress karena kondisi
kesehatannya.
b. Cara mengatasi stress :Pasien mengatakan jika mengalami tekanan
biasanya mengobrol dengan tetangga.
c. Masalah-masalah financial : Pasien mengatakan biaya pendidikan yang
semakin mahal.
d. Status hubungan :Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
saat baik dan sering mengobrol saat waktu senggang.
e. Faktor-faktor budaya :Pasien mengatakan tidak ada hubungan
penyakitnya saat ini dengan budaya.
f. Gaya hidup : Pasien mengatakan gaya hidupnya sehat
 g. Perasaan ketidakberdayaan : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki
perasaan tidakberdaya.
h. Peran dalam keluarga : Pasien mengatakan perannya dalam
keluarganya yaitu sebagai kepala keluarga dan bapak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Pasien mengatakan
hubungannya dengan keluarga lain sangat baik dan sering berkunjung antara
satu sama lain ketika liburan
j. Orang pendukung : Pasien mengatakan orang yang sering mendukung
adalah keluarganya sendiri
k. Komunikasi dengan orang lain : Pasien mengatakan komunikasi dengan
tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : -

Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : tenang/ cemas/ marah/ menarik diri/
takut/mudah tersinggung/ tidak sabar/ euphoria
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Pasien tampak cemas dan
lemah
c. Bicara : Jelas/ Tidak Jelas, Afasia/ Disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : -
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
Mandiri/ tergantung,
Mobilitas : Pasien mengatakan untuk saat ini jika ingin berpindah selalu
dibantu oleh keluarga
Makan : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Kebersihan diri : Pasien mengatakan untuk sibin dibantu oleh keluarganya
 Berpakaian : Pasien mengatakan untuk mengganti pakaian dibantu oleh
keluarga
Toileting : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarga
Bantuan diberikan oleh : Keluarga pasien
b. Hasil temuan lain : pasien terpasang kateter

Data Objektif :
a. Penampilan umum : Tampak lemah
b. Cara berpakaian : Tampak rapi
c. Bau badan : Wangi
d. Kebersihan badan : Tampak bersih
Kuku : Bersih
Kulit kepala : Bersih
Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan ada nyeri
Intensitas : nyeri 2 menit
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Durasi : 2 menit
Kualitas : nyeri seperti disayat
Penjalaran : Tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri post op
c. Faktor pemberat :-
d. Cara menghilangkan :-
Keberhasilan :-
e. Hasil temuan lain :-

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
 Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
Penyempitan focus : ada
c. Hasil temuan lain :-
5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan
bahasa jawa
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien mengatakan jika sakit akan
selalu berobat ke pelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Pasien mengatakan sakit yang dirasakan saat ini
adalah ujian dari Allah SWT dan selalu diterima dengan ikhlas
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Pasien mengatakan agar tenaga kesehatan
dapat merawat dengan baik dan saya dapat sehat kembali
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien
mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak badannya
biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan : Pasien mengatakan badannya merasa sudah enakan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : Pasien mengatakan sesak jarang terjadi dan baru sekarang
merasakan sesak.
h. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung :Ya/ Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya/Tidak
Hal yang sering ditanyakan : -

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Rutin

Lekosit 11.20 ribu/mm3
Hitung jenis 59,5 %
Netrofil 13.0 %
Limfosit 13,4 %
Monosit 3.7 %
Eosinofil 0.4 %
Basophil 0.4 %
Eritrosit 4.06 juta/ul
Hemoglobin 12.1 g/dl
Hematocrit 36 %
MCV 29.4F1
MCH 29.9 pg
RDW – CV 12.5 %
Trombosit 224 ribu/mm3
Kimia Klinik
Na 138 mmol/L
K 2.50 mmol/L
Cl 956 mmol/L
Hemostasis
Fibrinogen control 456 mg/dl
Masa perdarahan Masa
226.0
pembekuan PT – INR
Masa prothrombin INR 2 menit
Masa pembekuan PT-
7 menit
INR
Masa prothrombin 13.4 detik
INR 1.08
Analisa Gas Darah
pH 7.30
PCO2 43.6 mmHg
PO2 80 mmol/L
HCO3 29 mmol/L
BE 0.4 mmol/L
Saturasi O2 94 %

2. Laporan Operasi
Tanggal operasi : 29 Juni 2020 pukul 07.30 – 08.30 WIB
Diagnosa : Hipertrofi prostat
Jenis tindakan : TURP
 Teknik anestesi : spinal anestesi
Penyakit penyerta : Geriatri asma
Hasil : Dilakukan TURP secara sistematis keluar jaringan prostat
± 20gr

3. Terapi
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Laxadin 3 x 2 sdt Oral Laksatif
Ceftriaxone 2x2 gr IV Antibiotic
Kalnex 3x1 IV Anti perdarahan
Vit K 3x1 IV Pembekuan
Vit C 1 x 400 mg IV Anti oksidan
OMZ 1x 40 mg IV Tukak lambung
Methilprednisolon 1 x 62.5 IV Antiinflamasi
Combivent 4 x per hari Inhalasi Bronkodilator
Pulmicort 2 x per hari Inhalasi Bronkodilator
Aminophilin 240 mg/ 8 jam IV Bronkodilator