LAPORAN KASUS

“CA REKTI”

DISUSUN OLEH:

EUNIKE CHRYSTINA ERYANTI

(071201060)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 Juli 2021
Jam masuk : 17.00 WIB
Ruang : Anggrek
No. Register : -
Diagnosa Medis : Ca rekti
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2021

A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Suku : -
Alamat : -

b. Identitas Penanggung
Nama : -
Umur : -
Jenis Kelamin : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Suku : -
Alamat : -
Hubungan Dengan Klien : -

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri saat BAB,saat BAB feses yang keluar sedikit dan
bercampur darah. Pasien juga mengatakan mual, muntah dan perut terasa
 kembung. Pasien mengatakan rasa tidak nyaman di perut serta perasaan tidak puas
BAB
2. Riwayat keluhan utama :
Pasien tampak lemah,nyeri saat BAB,nyeri perut,sudah dialami pasien kurang
lebih selama 3 bulan
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien kurang mengonsumsi makanan berserat
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga sebelumnya tidak ada yang menderita ca rekti
5. Genogram :

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, dindingnya sudah tembok, lantainya
keramik.
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 3 kamar tidur, ruang sholat, dan memiliki
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tingal bersama istri dan anaknya
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan pedesaan dan rumah layak dihuni
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : keaadan umum pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E4, M6, V5= 15
TTV :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,9 o C
Pernafasan : 20 x/ menit
1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : ya
b. Pemajaman terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : tidak
Berapa lama : -
d. Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan belum mengetahui batuk efektif.
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Kedalaman pernafasan : pernafasan pasien mengalami dyspnea
Irama : reguler
Kesimetrisan : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak
d. Patensi nares/ hidung : aliran udara nares hidung paten
e. Batuk : pasien tidak batuk
Sputum : pasien tidak mengeluarkan sputum
Karakteristik : tidak ada
f. Taktil fremitus : taktil fremitus pada klien teraba
Perkusi paru : sonor
Letak : saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid clavikulla
sinistra.
Bunyi nafas : rales (ronchi)
 g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
pasien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi.
b. Riwayat edema :
pasien mengatakan tidak mengalami edema maupun batuk berdarah
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak mengalami baal/kebas
d. Palpitasi : tidak adanya palpitasi
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2 (Lup dup)
a. Murmur : pada pasien tidak ada suara mur-mur
c. Ekstremitas : suhu : 36,9 o C warna : sawo
matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : -
3. System persyarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
a. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak memiliki
cidera kepala dan medulla spinalis.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
 Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak memiliki
cedera serebrovaskuler.
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
b. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
c. Diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih mengingat
semua yang terjadi.
Data Obyektif :
a. Paralisis : pasien mengalami kelumpuhan
Facial drop : pasien mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : bahasa pasien mudah untuk dimengerti
a. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu, tempat dan
orang.
c. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena saat pasien
di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau, pasien mampu
membedakan baunya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih normal
untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu serta
saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena saat
pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam pasien masih
mampu melakukannya.
 NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan dengan
pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau pipi,
menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih ada refleknya
serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil , pupil
pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi kelopak mata , mata pasien
tampak mampu menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata dan
mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di letakkan di atas
kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu mendengarkan suara webber dan
rinne itu dari telinga sebelah kiri dan telinga sebelah kanan.
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien mampu
membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien mengalami gangguan menelan
NC XI : pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di suruh
untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan
tersebut pasien mampu.
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena saat pasien di
suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi pasien mampu
melakukannya.
d. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada pasien, sikap
pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas pasien
dibantu oleh istri dan anaknya
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik, tetapi pasien
saat ini hanya bisa terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan pada bagian tubuh bagian kanan
Kekuatan otot : mengalami gangguan
 Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
e. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - , trisep : -
Patella :- ,Archiles :-
Reflek patologis :-
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak
mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengtakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan tidak ada masalah
b. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
a. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK tetapi
memerlukan bantuan dari keluarganya karena pasien measa lemas.
b. Pola BAK : pola BAK pasien 4-5x/hari
c. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
 a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 4-5 x/hari Bau : khas urin
Warna : kuning kecoklatan
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah
sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau sesuai diet
dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari
c. Jenis diit : makanan rendah karbohidrat, tinggi serat
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari
dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya
menghabiskan setengah porsi diet yang sudah disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual : ada Muntah : ada
g. Nyeri abdomen : ada Kuadran/regio : 3
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien tidak mengatakan memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB tidak lancar
Warna : kecoklatan bercampur darah
Konsistensi : padat
Kesulitan : pasien mengatakan mengalami kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang : 50 Kg, TB : 168 CM, IMT : -, Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : Perut tampak sedikit cembung
 e. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, pembesaran abdomen
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 3
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB :
Frekuensi : BAB tidak lancar Warna : kecoklatan bercampur darah
Konsistensi : padat
Bau : khas
h. Anus :
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Hasil temuan lain : tidak ada
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2 mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
payudara ( pasien laki-laki)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :
9. System Cairan dan Elektrolit :
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalmi masalah
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : pasien mengalami muntah
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit baik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
 e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse
darah Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
b. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki-laki)
a. Wanita :
 1. Usia menarche : - , lama siklus haid : -
Menstruasi terakhir : -
Gangguan menstruasi : - , menopause :-
2. Rabbas vagina : - , warna : -
Bau : - , banyaknya : -
Waktu keluar : -
3. Penggunaan alat kontrasepsi :Ya / Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP Smear : -
Hasil temuan lain :
Tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : tidak ada
2. Gangguan prostat : tidak mengalami gangguan prostat
3. Sirkumsisi : pasien mengatakan pernah disunat/ sirkumsisi pada saat umur 8
tahun.
4. Vesektomi : pasien tidak melakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
12. System Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : Tidak , kapan : pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah ada riwayat transfuse darah.
Jumlah : tidak pernah.
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari hari menjadi sopir angkutan , selama sakit pasien
tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa aktivitas
sehari-hari di rumah sakit dibantu oleh istri .
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan kondisi yang
terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien , pasien tampak gelisah dah
sulit tidur
 c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam : 3-4 jam siang : tidak bisa tidur siang.
e. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan pasien masih normal dengan RR : 26 x/menit
b. Status mental : tampak mengantuk
c. Mata merah : mata pasien memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tampak terlihat menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : pasien mengatakan nyeri yang tak kunjung hilang, ingin
segera pulih dan melakukan kegiatan seperti semula.
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh orang
lain saat nyerinya stabil untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga maupun
orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya : pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang melakukan
olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga sebagai
suami dan ayah bagi anaknya pasien juga masih memiliki orangtua.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungannya
baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : istri, anak dan orangtua.
 k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan orang lain
terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) :cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak gelisah
c. Bicara : tidak jelas
Afasia / disartria : pasien mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mengalami gangguan berkomunikasi
e. Hasil temuan lain :
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri dan anaknya.
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian seperti pada umumnya
c. Bau badan : pasien bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : ada perasaan nyeri pada pasien
b. Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan nyeri saat BAB,perut terasa kembung,
BAB tidak lancer,mual dan muntah.
Factor pemberat : ca rekti
 c. Cara menghilangkan : Pasien dibawa ke RS
Keberhasilan : Saat ini pasien sedang menjalani perawatan di RS untuk
mendapatkan pengobatan
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain:
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : -
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat konsentrasi /
fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
5. Pembelajaran :
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan bahasa
Indonesia.
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama
yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan lebih
baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah menjalankan perawatan
menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
 hal yang sering ditanyakan : pasien dan keluarga menanyakan tentang kondisi
yang pasien alami sekarang ini
F. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 21 Juli 2021
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin 6,8 gr/dl 13-17 gr/dl
Hematokrit 22 % 42-54
Leukosit 4,6 Ribu/ul 4-11 ribu/ul
Eritrosit 2.2 Juta/ul 4.5-5.5 juta/ul
Trombosit 227 Ribu/ul 150-450 ribu/ul
Elektrolit
Natrium 129,6 Mmol/l 135-147
Kalium 3,03 Mmol/l 3,5-5,0
Klorida 91,1 Mmol/l 98-107

b. USG Abdomen
Tanggal pemeriksaan : 22 Juli 2021
Hasil : tampak massa solid pada daerah colon sigmoid

G. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Infus RL 20 tpm
- Amoksilin 500 mg/8 jam
- Injeksi Vit.K 1 x 10 mg

ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
. Keperawatan
1. 21 Juli 2021 DS: Ca rekti D.0052
- Pasien mengatakan nyeri saat Risiko
 BAB Konstipasi
Perubahan defekasi
- Pasien mengatakan ada
perasaan tidak puas setelah BAB
Nyeri saat BAB
DO:
-Feses yang keluar hanya sedikit
Feses sedikit &
dan bercampur darah
bercampur darah
TD : 140/80 mmHg
N : 90 x/menit
Perasaan tidak puas
RR : 20 x/menit setelah BAB
S : 36 o C
Resiko Konstipasi
2. 22 Juli 2021 DS : Ca rekti D.0078
-Pasien mengatakan nyeri perut Nyeri Kronis
-Pasien mengatakan nyeri saat Adanya massa di
usus dan rectum
BAB
-Pasien mengatakan rasa tidak
Rasa penuh di perut
nyaman di perut
DO : Kram abdomen
-Hasil pemeriksaan USG
Nyeri Kronis
Abdomen : tampak massa solid
pada daerah colon sigmoid
-Perut tampak membesar
P = Ca rekti,terdapat massa solid
Q = Nyeri seperti ditusuk
R = Nyeri di perut
S = Skala nyeri 6
T = Bertahap

3. 23 Juli 2021 DS : Ca rekti D.0076

-Pasien mengatakan mual dan Nausea
muntah Perut kembung
-Pasien mengatakan rasa tidak
nyaman di perut Mual & muntah
DO :
 -Perut kembung
-Pasien tampak lemah
-Pasien tampak pucat
TD : 140/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 o C

4 24 Juli 2021 DS : Ca rekti D.0032

-Pasien mengatakan tidak nafsu Risiko
makan Respon refluks Defisit
DO : Nutrisi
-Terjadi penurunan berat badan Anoreksi
-TB 168 cm BB 50 kg ( selama
sakit ) BB 58 ( sebelum sakit ) Terjadi penuruan
BB
-Porsi makan tampak tidak
dihabiskan
Risiko Defisit
Nutrisi

`
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0052 Risiko Konstipasi berhubungan dengan perubahan defekasi
2. D.0077 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. D.0076 Nausea berhubungan dengan kanker
4. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan kanker

RENCANA KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI

o
1 (D.0052) (L.04033) Eliminasi Fekal (I.040151) Manajemen Eliminasi Fekal
Risiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Konstipasi selama 3x24 jam - Identifikasi masalah usus dan obat
Definisi : diharapkan klien dapat
 berisiko memenuhi kriteria hasil : pencahar
mengalami - Keluhan defekasi - Monitor BAB
penurunan lama dan sulit dari - Monitor tanda dan gejala
frekuensi skala 1 meningkat diare,konstipasi,atau impaksi
normal ke skala 4 cukup Terapeuik :
defekasi menurun - Berikan air hangat setelah makan
disertai - Nyeri abdomen dari - Jadwalkan waktu defekasi bersama
kesulitan dan skala 1 meningkat pasien
pengeluaran ke skala 4 cukup - Sediakan makanan berserat
feses tidak menurun Edukasi :
lengkap - Kram abdomen dari
- Anjurkan mencatat
skala 1 meningkat
warna,frekuensi,konsistensi,volume
ke skala 4 cukup
feses
menurun
- Anjurkan pengurangan asupan
- Konsistensi feses
makanan yang meningkatkan
dari skala 1
pembentukan gas
memburuk ke skala
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
4 cukup membaik
yang mengandung serat
- Frekuensi defekasi
- Anjurkan mningkatkan asupan
dri skala 1
cairan
memburuk ke skala
Kolaborasi:
4 cukup membaik
Pemberian obat supositoria anal,jika perlu

2. (D.0078) (L.08066) Tingkat Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri

Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Definisi: selama 3x24 jam - Identifikasi
pengalaman diharapkan klien dapat lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
sensorik atau memenuhi kriteria hasil : kualitas,intensitas nyeri
emosional - Keluhan nyeri dari - Identifikasi factor yang
yang skala 1 meningkat ke memperberat dan memperingan
berkaitan skala 4 cukup nyeri
dengan menurun - Monitor keberhasilan terapi
kerusakan - Sikap protektif dari komplementer yang sudah
 jaringan skala 1 meningkat ke dibeerikan
actual atau skala 4 cukup Terapeutik :
fungsional menurun - Berikan teknik nonrmakologis
dengn onset - Gelisah dari skala 1 untuk mengurangi rasa nyeri
mendadak meningkat ke skala 4 - Kontrol lingkungn yang
atau lambat cukup menurun memperberat rasa nyeri
dan - Muntah dari skala - Fasilitasi istirahat dan tidur
berintesitas skala 1 meningkat ke
Edukasi :
ringan skala 4 cukup
- Jelaskan penyebab, periode, dan
hingga berat menurun
pemicu nyeri
yang - Frekuensi nadi dari
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
berlangsung skala 2 cukup
- Anjurkan menggunakan analgetik
lebih dari 3 memburuk ke skala 4
secara tepat
bulan cukup membaik
Kolaborasi :
Kolaborasi pembeian analgetik,jika perlu

3 (D.0076) (L.10099) Kontrol (I.03118) Manajemen Muntah

Nausea Mual/Muntah Observasi :
Definisi : Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi karakteristik muntah
selama 3x24 jam
Perasaan - Periksa volume muntah
diharapkan klien dapat
tidak - Identifikasi factor penyebab
nyaman pada memenuhi kriteria hasil : - Identifikasi kerusakan esophagus
bagian - Kemampuan dan faring posterior jika muntah
belakang mengenali terlalu lama
tenggorok penyebab/pemicu dari - Monitor efek manjemen muntah
atau skala 2 cukup secara menyeluruh
lambung menurun ke skala 4 - Monitor keseimbangan cairan dan
yang dapat cukup meningkat elektrolit
mengakibatk - Kemampuan Terapeutik :
an muntah melakukan tindakan
- Kurangi atau hilangkan keadaan
tindakan untuk
penyebab
mengontrol
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 mual/muntah dari - Pertahankan kepatenan jalan napas
skala 1 menurun ke - Bersihkan mulut dan hidung
skala 4 cukup - Berikan dukungan fisik saat muntah
meningkat - Berikan kenyamanan selama
- Melaporkan mual dan muntah
muntah terkontrol Edukasi :
dari skala 1 menurun
- Anjurkan memperbanyak istrahat
ke skala 4 cukup
- Ajarkan penggunaan teknik
meningkat
nonfarmaologis untuk mngelola
- Penggunaan obat
muntah
antimetik dari skala 2
(mis.biofeedback,hypnosis,relaksai,
cukup meningkat ke
terapi music,akupresur)
skala 4 cukup
Kolaborasi :
menurun
Kolaborasi pemberian antiemetic, jika
perlu
4 (D.0032) (L.03030) Status Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi
Risiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Defisit selama 3x24 jam - Identifikasi status nutrisi
Nutrisi diharapkan klien dapat - Identifikasi alergi dan intoleransi
Definisi : memenuhi kriteria hasil : makanan
Beresiko - Porsi makanan yang - Identifikasi kebutuhan kalori dan
mengalami dihabiskan dari skala jenis nutrient
asupan 2 cukup menurun ke - Monitor asupan makanan
nutrisi tidak skala 4 cukup - Monitor berat badan
cukup untuk meningkat - Monitor hasil pemeriksaan
memenuhi - Nyeri adomen dari laboratorium
kebutuhan skala 1 meningkat ke Terapeutik :
metabolisme skala 4 cukup - Fasilitasi menentukan pedoman
menurun diet
- Berat badan dari skala - Sajikan makanan secara menarik
2 cukup memburuk ke dan suhu yang sesuai
skala skala 4 cukup - Berikan makanan tinggi serat
membaik untuk mencegah konstipasi
- Frekuensi makan dari - Berikan makanan tinggi kalori
skala 1 memburukke dan tinggi protein
skala 4 cukup
Edukasi :
membaik
- `Ajarkan diet yang diprogamkan
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan