SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor : ....................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa..............................................................

Kecamatan................................................................., menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Ach.Syafii

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan,03-09-1965
Kewarganegaraan : indonesia
Pemegang KTP Nomor : 3526010309650002
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : JL.KH.Moh.Toha No.104 03/08 Pangeranan,Bangkalan
.

Benar-benar termasuk dalam kependudukan desa kami yang memiliki kendaraan roda (
4) ....................................... sebagai berikut :

Jenis/Merk : TOYOTA
Type : STARLET 1300
Tahun : 1991
Tahun Pembuatan : 1991
No Mesin :2E2273160
No Rangka : EP819003156
No BPKB :H-10253592
No Polisi : L 1149 QZ

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Kendaraan ini dibuat dengan sebenar-

benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,..............................................2016
Kepala Desa/Lurah.........................................

(.........................................)