DALAM KEPERCAYAAN ATAS BARANG –BARANG

(FIDUCIA)

Bangkalan, 11 Desember 2019

Kepada,
Yth. Pimpinan Cabang Pembiayaan PT
BPRS Sarana Prima Mandiri
Di BANGKALAN

Saudara Yth.
Sesuai dengan Persetujuan Pembiayaan /pinjaman uang yang kami setujui dengan
Saudara pada tanggal ........................................... maka dengan ini kami serahkan Hak Milik
dalam Kepercayaan atas barang - barang yang terperinci di bawah ini.
Selanjutnya kami menerangkan bahwa kami menerima kembali barang- barang
tersebut dan melakukan penyimpanan barang – barang itu sebagai kuasa dari Saudara .

Barang- Barang Harga Taksiran Tempat Penyimpanan

Yang Diserahkan Barang- Barang
Barang-barang tersebut disimpan
di

Satu buah kendaraan roda dua ..........Rumah....................... .........

.......

Yang menyerahkan dan

menerima kembali sebagai
1. penyimpan
Merk : HONDA
Type : E1F02N11M2 A/T
Warna : HITAM Rp. 13.000.000,-
Tahun : 2015
Silinder : 124.85 CC
No. Mesin : JFU1E1106716 ( Agung Setiawan)
Rangka : MH1JFU118FK106575
No. Polisi : M 3380 HT
No. BPKB : L-12600185
A/N : AYOUB BAKTI
MAULANA,S.KOM
(Riska Anggrainy)

Diperiksa Oleh : Arif Kurniawan Yang menerima penyerahan

PT. BPRS Sarana Prima Mandiri
Tgl 10 Desember 2019

JUMLAH :
Rp. 13.000.000,-
Tiga Belas Juta Rupiah Fathor Rosi,SE
Pimpinan Cabang