PENGKAJIAN

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama : By. N
2. Tempat Tgl Lahir : 27-04-2021
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Ds. Dapurang
7. Tgl Masuk : 29-04-2021
8. Tgl Pengkajian : 03-04-2021
9. Diagnosa Medik : BBLR

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. R
b. Usia : 21 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekejaan : Wiasawasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ds. Dapurang
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 18 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekejaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ds. Dapurang

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
Klien anak pertama
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama : Sesak napas
- Riwayat Keluhan Utama : bayi lahir tgl 27-04-2021 jam 1010
Lahir di rumah, lahir langsung menangis+ tiba-tiba merintih di rujuk ke Rumah
Sakit Matang tiba-tiba bayi sesak+ menangis kuat+ merintih+ kemudian dirujuk
ke RS Anutapura Palu masuk di IGD RS Anutapura Palu pada tanggal 29-04-
2021 dengan RDS + BBLR + BKD/SMK/Spontan jam 23 35 bayi langsug di rawat
di Ruangan Pinguin.

- Keluhan pada Saat Pengkajian

Keadaan bayi lemah, terpasang oksigen 0,5-1 LPM via nasal canul, retraksi
dada+, tonus otot lemah, reflek isap- terpasang OGT, mukosa bibir kering, turgor
kulit lambat kembali, terpasang infus cairan banding Dex 5 ¼ 430 cc + Dex 40 ½
70 cc 7 TPM micro, BB : 1275 gr sebelumnya 1430 gr sb : 36,4 c, R : 69 x/mni,
N : 130 x/mni.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu:
Selama trimester pertama dan kedua ibu mengalami hiperemesis tapi tidak
terlalu berat, sehingga ibu masih mampu untuk melakukan pekerjaan sehari-hari
sebagai ibu rumah tangga.
b. Imunisasi TT : ibu mengatakan baru satu kali dapat imunisasi TT

2. Natal
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada komplikasi yang dialami oleh ibunya.

3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB: 1275 gr
b. Bayi lahir menangis+ merintih+ sesak+
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut ibu bayi tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi terhadap cuaca
maupun makanan, ibu klien juga tidak ada menderita penyakit asma atau penyakit
yang menular.

Genogram

A B

C D

Keterangan:
A : Orang tua dari ayah klien
B : Orang tua dari ibu klien
C : Saudara dari ayah klien
D : Saudara dari ibu klien
: Klien
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan

D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi
1 BCG
2 DPT (I, II, III) Belum ada yang
3 Polio (I, II, III, IV) diberikan
4 Campak
5 Hepatitis

E. Riwayat Tumbuh Kembang

BB Lahir : 1450 gr
Sekarang : 1275 gr
F. Riwayat Nutrisi
 Pemberian ASI : Klien diberikan ASI tapi hanya sedikit dan diberikan melalui sonde
sebanyak 15-20 cc/3 jam.

G. Riwayat Psikososial
Klien tampak tidak rewel

H. Aktivitas Sehari-hari
- Pola nutrisi/metabolik disesuaikan dengan berat badan 1275 gr
- Cairan : Tepasang infus bandin Dex 5 ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc
- Elimiasi : BAB A BAK : Bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan
BAB warna hijau gelap

- Istirahat tidur : Tidak dikaji

- Aktivitas olahraga : Tidak dikaji

- Personal hygiene : Setiap pagi klien dimandikan, klien nampak bersih

- Aktivitas/mobilitas fisik : Bayi tidak bergerak aktif dikarenakan berat badan yang
prematur oleh karena tonus otot yang lemah

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : bayi tampak lemah
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda Vital
Sb : 36,4 oC
N : 130 T/mn
R : 69 T/m
SPO : 97%
4. BB : 1275 gr
5. Tinggi badan : 36 cm

6. Kepala dan rambut

 Inspeksi : Bentuk kepala normal, warna rambut hitam, jenis rambut lurus,
penyebaran rambut merata, kebersihan kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan
7. Muka
Inspeksi : Bentuk muka lonjong , tidak ada lesi, tidak ada oedema
8. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan bulat, tidak ada oedema, sklera
tidak icterus, tidak ada sekret mata
9. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret atau cairan hidung, terpasang
O2 0,5 LPM, tidak ada cuping hidung, tidak ada septumnasi
10. Telinga
Inspeksi : Bentuk huruf e, bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret
11. Mulut
Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada kelaian kongenital, mukosa bibir nampak
kering, tidak sianosis, terpasang OGT
Palpasi : Tidak ada bintik di sekitar lidah
12. Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
13. Thorak dan Pernapasan
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bentuk dada normal, terdapat retraksi dinding
dada+ frekuensi pernapasan 69 x/mnt
Auskultasi : Ronchi tidak ada, wheezing-
14. Jantung : Ictus cordis tampak di ICS 4 midclavicular sinistra
Bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler
Tidak ada suara jantung tambahan
15. Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak kembung, tali pusat sudah lepas
kering
Palpasi : Tidak teraba massa
16. Genetalia dan Anus : Terdapat anus, keadaan genetalia bersih, lubang anus ada,
jenis kelamin laki-laki

17. Ekstremitas
 Atas : Tangan simetris kiri dan kanan, jari-jari tangan lengkap, tidak ada
oedema, terpasang infus banding Ds ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc
pada tangan kiri
Bawah : Kaki simetris kiri dan kanan, jari-jari kaki lengkap, tidak ada
oedema

J. Tes Diagnostik
1. Laboratorium Tgl. 29-04-2021
WBC : 12,4 103/µl Nilai Rujukan 14,00-15,00 103/µl
HB : 15,4 g/dL Nilai Rujukan 13,4-18,00 g/dL
HCT : 36,7% Nilai Rujukan 42-63%
PLT : 45.000 103/µl Nilai Rujukan 350-450 103/µl
Bilirubin total : 15,04 mg/dL Nilai Rujukan ≤ 15 mg/dL
Bilirubin Direk : 0,49 mg/dL
Bilirubin indirek : 14,55 mg/dL

2. Foto ............
Tidak dilakukan pemilsum foto ..............

K. Terapi saat ini

1. Cefotaxim 65 mg/12 jam
2. Gentamicin 6 mg/ltr
3. Omeprazol 1 mg/12 jam
4. Infus banding Ds ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc
5. Terpasang O2 0,5 LPM
6. Terpasang OGT
7. Pagi dirawat di inkubator
8. ......................

PATHWAY
 Prematuritas

Faktor placenta:
Penyakit vaskuler,
Kehamilan ganda,
Malfarmasi, Tumor

Dinding otot rahim

Bagian bawah lemah

Bayi lahir premature (BBLR)

Prematuritas

Fungsi organ-organ belum baik

Paru Otak

Pertumbuhan dinding dada Imaturitas

belum sempurna, vaskuler paru imatur Sentrum-sentrum vital

Impuls pernapasan Reflek menelan

belum sempurna
Penyakit membran Hialin

Ketidakseimbangan
Ketidakefektifan pola napas nutrisi kurang dari
kebutuhan

KLASIFIKASI DATA
DS

DO
- Bayi sesak
- KU/Lemah
- TTV
Sb : 36,4oC SPO2 : 99%
N : 130 x/mnt
R : 69 x/mnt
- Terpasang oksigen 0,5-1 LPM via nasal canul
- Retraksi dada+
- Tonus otot lemah
- Refleks isap-
- Terpasang OGT
- BB : 1450 gr 1275 gr
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit lambat kembali
- Terpasang infus cairan banding Dex 5 ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc 7 TPM micro
- Bayi dirawat di inkubator
- .................

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Ketidakefektifan
Imaturitas otot-otot pola napas
DO : pernapasan dan penurunan
- Bayi sesak ekspansi paru
- KU/Lemah
- TTV
Sb : 36,4oC
N : 130 x/mnt
RR : 69 x/mnt
- Terpasang oksigen
- Retraksi dada+
- Tonus otot lemah

DS : Prematuritas Ketidakseimbangan
ketidakmampuan nutrisi : kurang dari
DO : mengabsorbsi nutrisi kebutuhan
- Refleks isap-
- Terpasang OGT
- BB : 1450 gr 1275 gr
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit lambat kembali
- Terpasang infus Dex 5% ¼
430 cc + Dex 40 ½ 70 cc 7
tts/m (micro)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas otot-otot pernapasan dan penurunan ekspansi
paru
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d prematuritas ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrisi
 ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Tanda vital merupakan awalan
napas b/d imaturitas otot- keperawatan selama 3x24 jam untuk mengetahui keadaan umum
otot dan penurunan diharapkan ketidak- efektifan 2. Pertahankan posisi klien klien
ekspansi paru pola napas teratasi dengan dengan posisi semi extensi 2. Dengan posisi semi fowler
kriteria hasil : ekspansi paru maksimal sehingga
1. Tidak ada tanda sianosis dan 3. Pertahankan oksigenasi memudahkan pernapasan
dyspnea 3. Untuk mengurangi sesak pada
2. Menunjukkan jalan napas yang 4. Pantau .................... pasien
paten 4. Diperlukan pengobatan lanjutan
3. O2 terapi 5. Kolaborasi pemberian dalam proses penyembuhan
4. Frekuensi napas normal R : therapy
30-60 x/m
2 Ketidakseimbangan nutrisi - Nutritional status 1. Monitor BB bayi 1. Mengetahui perkembangan bayi
: kurang dari kebutuhan - Nutritional status food and tentang nutrisi
b/d prematuritas fluid intake 2. Kaji kemampuan refleks 2. Indikasi bayi mampu menyerap
ketidakmampuan - Nutritional stase nutrient isap nutrisi
mengabsorbsi nutrisi intake 3. Mengatur keseimbangan cairan
Kriteria Hasil : 3. Monitor asupan intake dan pada bayi
1. Adanya peningkatan berat output cairan 4. Membantu suplay nutrisi untuk
badan sesuai dengan tujuan tubuh
2. Berat badan ideal sesuai tinggi 4. Pertahankan selang OGT 5. Asupan nutrisi bayi bisa tercapai
badan
3. Refleks isap kuat 5. Kolaborasi dengan ahli
4. Intake ASI adekuat dokter

6. Anjurkan untuk
memberikan ASI kepada
bayinya
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
No Dx Hari/Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi
1 Senin 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital Selasa, 04-05-2021
03-05-2021 Hasil : Tanda-tanda vital Jam 13.00
Sb : 36,4oC R : 69 x/m
N : 130 x/m SPO2 : 97% S :-
O:- KU/lemah
10.10 2. Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi extensi - Terpasang O2 0,5 LPM kanul
Hasil : Klien berbaring dengan posisi semi extensi - Retraksi dinding dada+
- Tanda-tanda vital
10.20 3. Mempertahankan oksigenasi Sb : 36,9oC SPO2 : 99%
Hasil : Terpasang O2 0,5 LPM kanul R : 67 x/m
N : 145 x/m
12.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian therapy - Tonus otot lemah
Hasil : melayani A : Ketidakefektifan pola napas belum
- Inj Cefotaxim 65 mg/1x teratasi
- Inj Gentamicin 6 mg/1x P : Lanjutkan intervensi
- Inj Omeprazol 1 mg/1x 1. Pantau tanda-tanda vital
2. Kolaborasi pemberian terapy
2 Senin 10.55 1. Memonitor/memantau berat badan bayi Selasa, 04-05-2021 Jam 14.00
03-05-2021 Hasil : BB : 1275 gr
S:-
11.10 2. Mengkaji kemampuan refleks isap O: - KU lemah
Hasil : Bayi belum mampu untuk mengisap dan menelan - Terpasang OGT, mukosa bibir
sangat lemah kering, turgor kulit lambat kembali
- Terpasang infus Dex 5 ¼ 430 cc +
11.15 3. Memonitor asupan intake dan output cairan Dex 40 ½ 70 cc 7 tts/mnt (micro)
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
- ASI 15 cc/3 jam via OGT - BB : 1250 gr
- Terpasang infus Dex 5 ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc 7 A : Ketidakefektifan nutrisi : kurang dari
tts/m (micro) kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
11.35 4. Mempertahankan selang OGT
Hasil : Masih terpasang OGT
12.00 5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian therapy
Hasil :
- Inj Cefotaxim 65 mg/1x
- Inj Gentamicin 6 mg/1x
- Inj Omeprazol 1 mg/1x
1. Memonitor/memantau berat badan
bayi
2. Kaji kemampuan refleks isap
3. Monitor asupan intake dan output
cairan
4. Kolaborasi pemberian terapy
No Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan (S,O,A,P)
1 Rabu S:-
5/5-2021 O: - KU/lemah, oksigen AFF, sesak-, retraksi dinding dada-,
tonus otot lemah
Jam 13.10 - Tanda-tanda vital
Sb : 36,5oC SPO2 : 98%
N : 157 x/m
R : 40 x/m
A : Ketidakefektifan pola napas teratasi
P : Pertahankan intervensi

2 Rabu S:-
5/5-2021 O: - KU/lemah, terpasang OGT, mukosa bibir kering, turgor kulit
lambat kembali
- Terpasang infus Dex 5 ¼ 430 cc + Dex 40 ½ 70 cc 7 tts/mnt
(micro)
- Bayi belum mampu mengisap
- Berat badan bayi : 1290 gr
A : Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor/memantau berat badan bayi
2. Kaji kemampuan refleks isap
3. Monitor asupan intake dan output cairan
4. Pertahankan selang OGT
5. Kolaborasi dengan dokter
3 Kamis S:-
6/5-2021 O: - KU sedang, terpasang OGT, mukosa bibir lembab, turgor
kulit lambat kembali
- Infus AFF
- Bayi belum mampu mengisap
- Berat badan bayi : 1290 gr
- Tanda-tanda vital
Sb : 36,5oC
R : 42 x/m
N : 138 x/m
- Dosis ASI 30 cc/3 jam

A : Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor berat badan bayi
2. Monitor asupan intake dan output cairan
3. Kaji kemampuan refleks isap
4. Pertahankan selang OGT
5. Kolaborasi dengan dokter