SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NARSO
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 25-05-1969
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sukamenak RT.05 RW.10 Desa Mekarmukti
Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Kantor Bank BJB Cabang Banjar
KCP Cisaga untuk 5 (lima) tahun kedepan dengan nominal Rp. 70.000.000,- (Tujuh puluh juta
rupiah). Per tahun, dan total Rp. 350.000.000,- (Tiga ratus lima puluh juta rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan segala hormat dan beberapa
pertimbangan Bapak permohonan ini mohon dikabulkan.

Atas segala pertimbangan dan bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya saya sampaikan ucapan
terima kasih.

Cisaga, 05 Januari 2016

Yang membuat penyataan,

NARSO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIANI PANDAWANGI, AMd. Keb.
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Oktober 1981
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Asrama Nyantong No. 26A RT.03/RW.05
Sindanghayu 46115 Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atai tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditemtukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
6. Bersedia melepaskan dari Jabatan Kepala Desa pada saat dinyatakan lulus untuk diangkat
menjadi CPNSD *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti bahwa penyataan saya ini tidak benar.

Tasikmalaya, 15 Nopember 2010

Yang membuat penyataan,

DIANI PANDAWANGI, AMd. Keb.

Nama Lengkap : RENI DWINDAYANI, S.Pd.
Alamat Lengkap : Dsn. Bantardawa 2 RT/RW 04/08 Desa Karyamulya
Kecamatan Cisaga Kab. Ciamis 46386
No. Telepon/HP : 085223317108

Kepada :
Yth. BUPATI KUNINGAN
PO.BOX 45500
KUNINGAN 45545

Perihal : Lamaran CPNS

Kepada :
Yth. RENI DWINDAYANI, S.Pd.
Dsn. Bantardawa 2 RT/RW 04/08 Desa
Karyamulya Kec. Cisaga Kab. Ciamis 46386
No.HP : 085223317108
B.08

Kepada :
Yth. WALIKOTA TASIKMALAYA
Melalui :
PO BOX 3278 Tasikmalaya

Balasan CPNSD Kota Tasikmalaya Tahun 2010

E.02
Kepada : BIDAN
Yth. DIANI PANDAWANGI
di (JL. ASRAMA NYANTONG NO. 26A RT.03/RW.05
SINDANGHAYU TASIKMALAYA)
( 46115 )

Kepada :
Yth. BUPATI TASIKMALAYA
melalui
B.08 PO BOX 1000