FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : -------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : -------------------------------------------------------------------------------
NIK : -------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : -------------------------------------------------------------------------------
Agama : -------------------------------------------------------------------------------
Anak ke : -------------------------------------------------------------------------------
Alamat Tempat tinggal : -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Jenis tempat tinggal : (Bersama orangtua/Wali/Kost/Lainnya)
Transportasi ke sekolah : (sepeda motor, jalan kaki/ lainnya)
NO KPS/KKS (jika menerima) : -------------------------------------------------------------------------------
No Ijazah PAUD/TK (jika pernah) : -------------------------------------------------------------------------------
No Hp : -------------------------------------------------------------------------------

B. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG

NO. kartu keluarga :
a. Nama Ayah : -------------------------------------------------------------------------------
NIK : -------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : -------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir ayah : -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : -------------------------------------------------------------------------------
No HP : -------------------------------------------------------------------------------
b. Nama ibu : -------------------------------------------------------------------------------
NIK : -------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : -------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir Ibu : -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : -------------------------------------------------------------------------------
No. HP : -------------------------------------------------------------------------------

C. DATA PERIODIK PESERTA DIDIK

Tinggi/ berat badan : …… cm / …. kg
Jarak rumah ke sekolah : … km
Waktu tempuh : ….. jam …….. menit
D. KETERANGAN ORANGTUA WALI
Nama Wali : -------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : -------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir wali : -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan Wali : -------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : -------------------------------------------------------------------------------
No HP : -------------------------------------------------------------------------------

Sindangbarang, 2021
Diketahui oleh Penerima Peserta dididk
Orangtua / Wali murid

------------------------------------------- --------------------------------------------