SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. Eliza NIP. 196308171989032004

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Panampung/ 17 Agustus 1963
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia

6. Pangkat / Golongan : Pembina / IV/a

7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya
8. Pada Instansi Dep./Lemb. : Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
9. Masa Kerja Golongan : 32 th, 4 bl Masa kerja tambahan : bl masa
kerja seluruhnya 32 th, 4 bl
10. Digaji menurut : PP No. 15 / Th. 2019 dengan Gaji Pokok Rp.5000.000

11. Alamat/tempat tinggal : Permahan Bonai Indah Blok H 7 Koto Tangah

Payakumbuh Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda bulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/ Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

1. Atrizon 14-12-1964 19-03-1993 Swasta 1.500.000

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tapi
tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Payakumbuh,
Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala SMK Negeri 1 Payakumbuh,

YUNITA ROSANTI, M.Pd Dra. Eliza

NIP. 19720620 199702 2 001 NIP. 196308171989032004
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN

1) Diangkat menurut
Status Tidak :
anak mendapat : Tanggal a. Putusan
No. (ak)/ Belum Bersekolah a. Beasiswa meninggalnya Penga dilan
Urut Nama (at)/ Tanggal Lahir pernah / kuliah / darma Nama Ayah Nama Ibu / dice raikan- Negeri
(aa)/ kawin pada siswa nya ayah / ibu b. Hukum adopsi
I) b. Ikatan 2) bagi
Dinas keturunan
Tionghoa
1 Khairunnisa AK 29 Juni 1998 Belum Kuliah di - Atrizon Eliza - -
pernah Universitas
kawin Andalas

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
anak
No. Belum Tidak mendapat :
(ak)/ Bersekolah/ kuliah Bekerja atau tidak
Urut Nama Tanggal Lahir pernah c. Beasiswa /darma siswa Keterangan
(at)/ pada bekerja
kawin d. Ikatan Dinas
(aa)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suamu yang telah meninggal dunia atau diceraikan