ASUHAN KEPEAWATAN PASIEN DURANTE

HEMODIALISA

Kelompok III :
1. Anton Fatoni (120701057)
2. Astutik (120701059)
3. Edi Kurniawan (120701066)
4. Elvitiana (120701067)
5. Hermin Puspita S (120701073)
6. Mahfida Nuryati (120701079)
7. M.Rizalul faqih (120701081)
8. Putri Rizki W (120701088)
9. Radiktya Galih (120701089)
10. Riris Krunialatri (120701092)
11. Uswatun Hasana (120701101)
12. Herlina Yuliani (120701104

Program Studi S1 Keperawatan Kelas 3B

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kabupaten Jombang
2014/2015

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DURANTE HEMODIALISA

1. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin :P
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Bendet Cukir, Jombang
No. Register :-
Tgl MRS :-
Tgl Pengkajian : 09 Desember 2014
Diagnosa Medis : CKD on HD
I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )
Keluhan utama :
Klien mengeluh pusing dan mual muntah
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien durante HD saat ini selain mengeluh pusing, mual dan muntah, klien juga merasa
lemas, pandangan kabur berkeringat dingin dan nafas terasa sesak.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol klien mengalami GGK sejak 3 bulan
yang lalu dan telah melakukan hemodialisis yang ke 6
Obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien adalah Obat anti hipertensi (OAH)
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat DM dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu
Genogram

2
Ket :
Laki- laki Klien
Perempuan Ayah klien

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan tempat tinggal klien cukup terjaga kebersihannya

PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA – TANDA VITAL
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Suhu : 37° C
 RR : 27 kali/menit
 BB : 45Kg (saat hemodialisa)
: 53 kg (sebelum hemodialisa)
 TB : 153
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : klien mengeluh nafas terasa sesak dan berkeringat dingin
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada
pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,
bentuk dada normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler

3
B. Kardiovaskuler Dan Limfe 
Anamnesa : pasien terlihat lemah dengan nadi : 120 x/menit
Wajah
Inspeksi : pucat dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi : adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran atau
pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat

C. Persyarafan
Anamnesa: klien mengeluh pusing
Pemeriksaan nervus
 Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.
 Nervus II opticus (penglihatan)
Pasien tidak bisa membaca tulisan dalam batas normal.
Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur
 Nervus III oculomotorius
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
 Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil.
 Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.
 Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
 Nervus VII facialis

4
 Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata
tertutup, bentuk wajah simetris
 Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik  
 Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
 Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.
 Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu
 Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah
Reflek fisiologi : -
Reflek Patologis: -
Pemeriksaan rangsangan selaput otak : -
Tingkat Kesadaran: Compos mentis
GCS : Eye: 5 Motorik : 6 Verbal : 5 Total : 15
Pemeriksaaan Fungsi Luhur : -

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Klien mengalami oliguri(jumlah urine 600 ml/24 jam)
Perempuan:

Genetalia eksterna

Inspeksi : tidak odema, kemerahan dan tidak ada tanda- tanda infeksi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Kandung kemih

Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ginjal :

Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5
 Perkusi : tidak ada nyeri ketok.

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : Pasien mengeluh mual dan muntah , konstipasi, terjadi penurunan berat
badan dan BB kering di bawah rata- rata
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi : hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

F. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen

Warna Kulit
Inspeksi: Turgor kulit pasien buruk dan mudah mengelupas

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Kepala
Inspeksi : Rambut kusam dan terdapat uban ,tidak terlihat moon face
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : terdapat luka pada ibu jari kaki kiri

H. Persepsi Sensori
Anamnesa : klien mengeluh pandangan kabur
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarak
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
Penciuman-(hidung)

6
 Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
1.5 Data psikologis
Pasien biasanya mengalami kecemasan akibat perubahan body image, perubahan peran
baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Pasien juga biasanya merasa sudah tidak berharga
lagi karena perubahan peran dan ketergantungan pada orang lain.
1.6 Data sosial
Pasien biasanya mengalami penurunan aktivitas sosial akibat penurunan kondisi
kesehatan dan larangan untuk melakukan aktivitas yang berat.
1.7 Data Penunjang
1.    Rontgen foto dan USG yang akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atropik
2.    Laboratorium :
-   BUN dan kreatinin, terjadi peningkatan ureum dan kreatinin dalam darah.
-   Elektrolit dalam darah : terjadi peningkatan kadar kalium dan penurunan kalium.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NS.
DIAGNOSIS : Kekurangan volume cairan (00027)
(NANDA-I)
Penurunan cairan intravaskuler, intersisia,dan/ atau intra selule.ini
DEFINITION mengacu Pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada
natrium
DEFINING - Perubahan status mental
CHARACTE - Penurunan tekanan darah
RISTICS - Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan turgor lidah
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalanah
- Penurunan haluran urin
- Penurunan pengisian vena
- Membran mukosa kering
- Kulit kering
- Peningkatan hematocrit

7
 - Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan kosentrasi urin
- Penurunan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga)
- Haus
- Kelemahan
RELATED - Kehilangan cairan aktif
FACTORS: - Kegagalan mekanisme regulasi
ASSESSM

Subjective data entry Objective data entry

- Klien mengeluh pusing dan mual  TD : 90/60 mmHg
muntah  Nadi : 120 x/menit
Ns. Diagnosis (Specify):
ENT

Kekurangan volume cairan

DIAGNOSIS

Client
Diagnostic Related to:
Statement: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (
ultrafiltrasi yang berlebihan)

8
III. INTERVENSI

Inisial Pasien : Ny D

Tanggal : 15 Maret 2014

Diagnosa Keperawatan : Kekurangan Volume Cairan

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Manajemen Cairan - Monitor tanda vital tiap jam/lebih Keseimbangan Cairan - Tekanan darah (5)
Definisi : sering bila perlu sebagai deteksi - Keseimbangan masukan dan
Peningkatan keseimbangan dini hipotensi keluaran 24 jam (5)

cairan dan pencegahan - Kaji adanya keluhan mual, pusing - Berat badan stabil (5)
komplikasi sebagai deteksi dini hipotensi - Turgor kulit (5)
- Atur UFR dengan cara: BB
sebelum cuci dikurangi BB kering
- masukan cairan (4)
dibagi time dialysis tidak lebih dari
- keluaran urine (5)
5% BB kering Hidrasi
- kehilangan BB (5)
- Anjurkan tidak mengkonsumsi
OAH sebelum cuci
- Anjurkan untuk membatasi
peningkatran BB < 5% BB kering - pola eliminasi (5)
- Re-evaluasi BB kering - jumlah urine (5)
Eliminasi urine

9
- Anjurkan untuk tidak makan secara - warna urine (5)
berlebihan saat menjalani HD - kejernihan urine (5)
- Bila diketahui tensi menurun dan
- frekuensi urine (5)
terdapat keluhan pusing:

a. Posisi tidur kepala lebih rendah - Tanda vital dalam batas normal (5)
dari kaki - Keluhan pusing, mual (5)
b. Kecepatan aliran darah dan
Hipotensi - UFR tidak lebih dari selisih BB per
UFR diturunkan time dialysis < 5% BB kering (5)
c. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau
- Mengkonsumsi OAH pada wakrtu
sesuai dengan tensi pasien yang tepat (5)
d. Berikan O2 1-2 liter
- Menggunakan dialisat bicnat, Na
e. Kalau perlu dialisis ditingkatkan, suhu diturunkan (4)
diistirahatkan dengan cara :
- BB kering terkendali (5)
 Darah dikembalikan ke
tubuh sambil menunggu
pasien membaik; selang
darah diisi NaCl 0,9% dan
disirkulasi.
 Heparin tetap dijalankan
agar tidak ada sisa bekuan
darah dalam selang

10
  Jika tensi sudah baik,
dialisis dapat dimulai
kembali
 Catat semua tindakan yang
telah dilakukan.
- Kolaborasi dokter jika tidak ada
perbaikan.

11
IV. IMPLEMENTASI

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

15 Maret 2014 - Memonitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila

perlu sebagai deteksi dini hipotensi
- Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai
deteksi dini hipotensi
- Mengatur UFR dengan cara: BB sebelum cuci
dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih
dari 5% BB kering
- Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum
cuci
- Menganjurkan untuk membatasi peningkatan BB <
5% BB kering
- Mengre-evaluasi BB kering
- Menganjurkan untuk tidak makan secara berlebihan
saat menjalani HD
- Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan
pusing:

1. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki

2. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan
3. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan
tensi pasien
4. Berikan O2 1-2 liter
5. Kalau perlu dialisis diistirahatkan dengan cara :
 Darah dikembalikan ke tubuh sambil
menunggu pasien membaik; selang darah diisi
NaCl 0,9% dan disirkulasi.
 Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa
bekuan darah dalam selang
 Jika tensi sudah baik, dialisis dapat dimulai
kembali
- Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

12
 - Kolaborasi dokter jika tidak ada perbaikan.

. V. Evaluasi

13
 Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
Jam
16/01/2011 I S: Klien mengeluh pusing, mual muntah dan nafas terasa sesak.
O:
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 RR : 27 kali/menit
- BB kering pasien di bawah rata- rata
- Penurunan haluaran urin
A: Masalah klien belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7,8

14