PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama: Ny. F Jenis kelamin: Perempuan Status: Menikah

Usia: 28 tahun Ruang: Seruni 2A DPJP: dr. Ach. Zainudin, Sp.PD
Tanggal MRS: 05 Juli 2021 (14.00 WIB) Agama: Islam
Alamat: Pujon, Kab. Malang Suku: Jawa

1 2 3
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Status General Laboratorium:
Keluhan utama: Nyeri Pinggang
Keadaan Umum: baik Hematologi Lengkap
RPS: Kesadaran: Composmentis HGB: 11,0 g/dl (L)
 Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS. GCS: 4E 5V 6M RBC: 5,81x 10^6 /uL
HCT: 34,4% (L)
Nyeri dirasakan di pinggang hingga
Vital Sign MCV: 59,0 fL (L)
tembus perut bagian ulu hati. Nyeri BP: 113/89 mmHg MCH: 18,9 pg (L)
dirasakan seperti “sedut-sedut” N: 63 x/m, reguler, kuat MCHC: 32,1 g/dl (H)
(menurut istilah pasien) atau seperti RR: 20 x/m RDW-SD: 37,2 fL
ditusuk-tusuk. Nyeri bersifat Suhu: 36,2 oC RDW-CV: 19,6%
gradual, semakin lama semakin SPO2: 98% on room air WBC: 6,24 x 10^3/uL (H)
sakit hingga mengganggu tidur TB: 162 cm Hitung Jenis
BB: 59 kg Eosinofil: 0,6% (L)
pasien. Menurut pasien skala nyeri Basofil: 0,2%
berada pada 6-7 (range 1-10). Status Lokalis Neutrofil: 71,9% (H)
 Mual dan muntah juga dirasakan Kepala/Leher: Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sianosis(-), Limfosit: 21,2% (L)
pasien. Muntah 2x beberapa jam Sesak(-), Mukosa bibir lembab, tonsil T1/T1, coated Monosit: 6,1% (L)
SMRS. Muntah cairan, lendir (+), tongue (-), lesi mukosa oral (-), detritus tonsil (-), PLT: 305 x 10^3/uL (L)
kental, warna kuning, darah (-). pembesaran KGB(-), , Mata Isokor Pupil diameter LED: 13 mm/jam
3mm/3mm
Sekali muntah 1/4 gelas aqua.
Thorax:
 Pasien juga mengeluh kaki betisnya Pulmo Inspeksi Simetris KIMIA DARAH
2 minggu terakhir sering sakit. Palpasi Simetris SGOT: 18,0 U/L
 Dirasakan “cenut-cenut”, nyeri Perkusi Anterior Posterior SGPT: 13,0 U/L
hilang timbul. D S D S Ureum: 27,3 mg/dL
 Menstruasi tidak teratur (siklus S S S S Creatinin P: 0,56 mg/dL
S S S S Glukosa Sewaktu: 133 mg/dl
berantakan dan kadang muncul
S S S S Elektrolit
flek-flek) pasca suntik KB per 3 Na+: 142,5 mmol/L
bulan pada bulan Mei. Auskultasi K+: 2,46 mmol/L (LL)
Vesikuler
 BAB (+) sehari sekali dalam batas Anterior Posterior Cl-: 104,5 mmol/L
normal. BAB darah (-), diare (-), D S D S
konstipasi (-). + + + + IMUNOLOGI
 BAK (+) dbn, kencing merah (-), + + + + Rapid Tes Ag Covid: Negatif
berbuih (-). + + + +
 Demam (-), batuk (-), pilek (-), Rhonki
FOTO THORAX PA
sesak (-), nyeri dada (-), pusing (-), Anterior Posterior
nyeri sendi (-). D S D S
- - - -
RPD:
- - - -
- Riwayat MRS dengan diagnosis
- - - -
batu empedu dan pankreatitis 3 Wheezing
bulan yang lalu (bulan April). Anterior Posterior
- Riwayat maag (+) D S D S
- Post-SC bulan Desember 2020 - - - -
- Sering mengalami nyeri perut dan - - - -
mual muntah sejak setelah SC - - - -
hingga sekarang. Sering ke IGD Cor Inspeksi Iktus Cordis Invisible
Palpasi Iktus cordis ICS 5 MCL
hingga  5-6 kali ini.
Perkusi Dextra : ICS 4 PSL
Riwayat alergi: (-) Sinistra : ICS 5 MCL
Faktor Risiko: Riwayat konsumsi alkohol Auskultasi S1 S2 Tunggal regular
(-) Murmur(-), Gallop(-)
Riwayat keluarga: Abdomen : Soefl, BU (+) Normal 10-15 x/menit, nyeri
 Anggota keluarga yang lain tidak tekan superfisial (+), nyeri tekan dalam (+)
(epigastrik), nyeri ketok CVA (-) Soft Tissue: normal
ada yang memiliki gejala yang Skeletal: normal
Hepar : palpasi hepar dbn, perkusi diameter
sama dengan pasien Trakea: normal, tidak ada deviasi
  Tinggal dengan suami dan 2 anak,
anak pertama 8 tahun, anak kedua 6
bulan
 Pekerjaan pasien yaitu sebagai ibu
rumah tangga, dengan kegiatan
sehari-hari mengasuh anak
Riwayat Obat:
- PO UDCA sejak bulan April
hingga sekarang
- PO Lansoprazole sejak bulan April
hingga Mei
- Suntik KB per 3 bulan pada bulan
Mei
±8cm
Lien : Schuffner 0, Hacket 0
Murphy sign (-), McBurney Sign (-), Rovsing
sign (-), obturator sign (-)
Ektremitas : AKHM, CRT <2s, edema ¿ , turgor kulit <2
det, palmar eritema (-/-), ptekie (-), purpura (-)
Genetalia : tidak dievaluasi
Rektum : tidak dievaluasi
Neurologis : RCL/ RCTL [+/+], motorik ekstremitas sup-
inf d/s [5/5], lateralisasi (-), refleks fisiologis
(+), refleks patologis (-)
Aorta: tidak tampak dilatasi dan elongasi
Cor: bentuk, ukuran, dan posisi normal
Hemidiafragma: domeshape d/s
Sinus costofrenikus: tajam d/s
Pulmo: tidak tampak infiltrat, fibrosis,
konsolidasi, hilus tidak menebal, corak vaskular
normal
Kesimpulan: Cor dan Pulmo dalam batas
normal
EKG
Irama: Sinus Rhytm
Frekuensi: 68x/menit
Axis: Normoaxis
Gelombang P: 0,045 dbn
PR Interval: 0,125 dbn
QRS Kompleks: 0,045 (menyempit)
LVH (-)  (SV1+RV5 = 23)
RVH (-)  Rasio R/S di V1 0,8
ST Segmen: isoelektrik
QT Interval: 0,60  Memanjang
Gelombang T: flatened
Kesimpulan: Sinus Rhytm HR 68x/menit
dengan Interval QT memanjang dan T Flat
USG Abdomen (06/07/21)
 Hepatomegali non-spesifik
 Tampak batu multiple memenuhi lumen
vesica felea, CBD tidak melebar
 Cairan bebas terlokulasi peripancreas
dengan internal echo pekat
 Kista simple ren dextra
 4 5 6 7 8 9
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosa Planning Therapy P. Monitoring
- Nyeri pinggang Observasi Abdominal 1. Kolelitiasis 1.1 CT-Scan Abdomen - Injeksi metamizole  Evaluasi keluhan
sejak 1 hari SMRS. Pain a/r Epigastrik 1.2 Bilirubin Total, 3x1 gram IV abdominal pain
Nyeri dirasakan di Direk, Indirek - PO UDCA 3x1 tab  DL
1.3 Profil Lipid - ERCP  Bilirubin Total,
pinggang hingga
tembus perut bagian Direk, Indirek
 SGOT SGPT
ulu hati. Nyeri
dirasakan seperti
“sedut-sedut” 2. Pankreatitis 2.1 Serum Amilase - Injeksi ceftriaxon
(menurut istilah 2.2 Serum Lipase 2x1 gram IV
pasien) atau seperti 2.3 CT-Scan
Abdomen
ditusuk-tusuk. Nyeri
2.4 ERCP
bersifat gradual, 2.5 MRI Pankreas
semakin lama
semakin sakit hingga
mengganggu tidur
pasien. Menurut
pasien skala nyeri
berada pada 6-7
(range 1-10).
- Mual dan muntah
juga dirasakan
pasien. Muntah 2x
beberapa jam
SMRS. Muntah
cairan, lendir (+),
kental, warna
kuning, darah (-).
Sekali muntah 1/4
gelas aqua.
- Riwayat MRS
dengan diagnosis
batu empedu dan
pankreatitis 3 bulan
yang lalu (bulan
April).
- PO UDCA sejak
bulan April hingga
sekarang
- Nyeri tekan
superfisial (+), nyeri
tekan dalam (+)
(epigastrik)

Hasil USG Abdomen

- Tampak batu
multiple memenuhi
lumen vesica felea,
CBD tidak melebar
- Cairan bebas
terlokulasi
peripancreas dengan
internal echo pekat
Muntah 2x sebelum ke Hipokalemia Berat Hipokalemia ec GI  Drip KCl 25 mEq  Serum Elektrolit
IGD Loss dalam 500 cc NS Post Koreksi
16 tpm mikro habis
K+: 2,46 mmol/L (LL) dalam 12 jam (2
Koreksi Kalium: (4- flash)
2,46) x 59 x 0,3 =
27,258 mEq

Pemeriksaan ECG:
QT Interval memanjang
dan T Flat