SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan keluarga :

Dengan ini memberikan izin dengan penuh tanggung jawab kepada bidan atau
petugas kesehatan berdasarkan keadaan klien pada saat ini untuk melaksanakan tindakan :

..............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Terhadap klien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan yang sebenarnya.

Bogor, ..........................20.....

Yang membuat izin

............................... Bd. Azizatul Munawwarah, SST