FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID-19

Nama Fasyankes/Laboratorium : No. HP Dokter Pengirim :

Kode Fasyankes : No. HP Suspek/keluarga :

Kewarganegaraan (WNI/WNA) : RS Asal Rujukan Covid :

No. Rekam Medis : Kab/Kota*) :

Nama Suspek : Provinsi*) :

No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : Alamat Lengkap (KTP) :

Tempat/Tgl. lahir : Kel/Kec. :

Umur : tahun Kabupaten/Kota :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Provinsi :

Alamat Domisili Jika Tidak sesuai KTP, tulis lengkap di bawah ini

Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/Kec. :

Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Kabupaten/Kota :

No. INOCOVID: : Provinsi :

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diagnosa COVID-19 Ke- ……….

Pengulangan Pemeriksaan TCM (sampel baru)

Jenis Spesimen : Swab Nasofaring

Kriteria Suspek: Swab Orofaring

Suspek COVID-19 Lainnya, sebutkan

Tenaga Kesehatan yang kontak erat Tanggal pengambilan Spesimen :

Tanggal Pengambilan Spesimen :

Jenis Pemeriksaan
........, …………………………………., 20……..
TCM SARS COV-2

Lainnya, Sebutkan

(…………………………………………………………..)
Nama jelas dokter pengirim
 HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

No. Register Lab (sesuai Buku Register Lab. Covid 04) …………………….

Jenis Spesimen**) Tanggal Pemeriksaan Spesimen Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM ***)

Swab Nasofaring
Pos Neg Presumtive Invalid Error No
Swab Orofaring
Pos Result
Lainnya, sebutkan
…………………………..

Dan bila ada pengulangan TCM

Pos Neg Presumtive Invalid Error No
(Presumtive pos, invalid, Error,
Pos Result
No. Result)

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab. Pemeriksa) …………………….

Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen**) Tanggal Hasil Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan COVID-19***)
Pemeriksaan Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring Positif Negatif

Swab Orofaring
Keterangan:
Lainnya, sebutkan
…………………………..
Mengetahui, ………………………….., 20…..

Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

(………………….………………..) (………………….………………..)

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf capital

*) Kab/Kota dan provinsi diisi sesuai local asal RS rujukan COVID-19
**) Beri checklist pada bagian kotak dan lingkari/tuliskan jenis specimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksan COVID-19 dengan selain TCM: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai