PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD UNIT KECAMATAN SEMPOR
Alamat : Jalan Kaligandu No. 42 Telp (0287)472141, Email : dikporasempor42@gmail.com

No : 800 / /2017 Sempor, September 2017

Lampiran :- Kepada
Perihal : Izin Mencari Tempat Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas

di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan
Sempor Kabupaten Kebumen memberikan ijin kepada:

Nama : MUKSINUN, S. Pd.SD

Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 05 Juni 1979
NIP/Karpeg : 19790605 200701 1 010/ 117299
Pangkat/Gol : Penata Muda-III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri 3 Donorojo Kecamatan Sempor
Alamat : RT 04 RW 1 Desa Notog, Kec. Patikraja, Kab. Banyumas

Untuk mencari tempat pindah kerja/Mutasi pegawai ke SD Negeri di Wilayah

Kabupaten Banyumas.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan saudara untuk
memberikan informasi yang bersangkutan untuk dapat diterima dan di tempatkan
sebagaimana yang diharapkan.

Demikian atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Dinas Pendidikan

Unit Kecamatan Sempor

Drs. EDY SUWANTORO, M. Pd

NIP. 19600324 198201 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD UNIT KECAMATAN SEMPOR
Alamat : Jalan Kaligandu No. 42 Telp (0287)472141, Email : dikporasempor42@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
No : 800/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Sempor Kabupaten
Kebumen dengan berdasarkan permohonan dari :

1. Nama : MUKSINUN, S. Pd.SD

2. Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 05 Juni 1979
3. NIP/Karpeg : 19790605 200701 1 010/ 117299
4. Pangkat/Gol : Penata Muda-III/a
5. Jabatan : Guru Pertama
6. Unit Kerja : SD Negeri 3 Donorojo Kecamatan Sempor
7. Alamat : RT 04 RW 1 Desa Notog, Kec. Patikraja, Kab. Banyumas

Memberikan rekomendasi atau ijin kepada yang bersangkutan untuk Alih Tempat Tugas/Mutasi dari
SD Negeri 3 Donorojo UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Sempor ke salah satu SD Negeri di
Wilayah Kabupaten Banyumas.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sempor, 10 Oktober 2017

Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan Sempor

Drs. EDY SUWANTORO, M. Pd

NIP. 19600324 198201 1 003
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. EDY SUWANTORO, M. Pd

NIP : 19600324 198201 1 003
Pangkat : Pembina IV /a
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Sempor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MUKSINUN, S. Pd.SD

NIP : 19790605 200701 1 010
Pangkat/Gol : Penata Muda-III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri 3 Donorojo Kecamatan Sempor

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sempor, 10 Oktober 2017

Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan Sempor

Drs. EDY SUWANTORO, M. Pd

NIP. 19600324 198201 1 003