\1AS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

zm UMVERSITAS BORNEO TAIL{Ii{N
o Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 082148247123 Fax : 0551 - 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@bomeo.ac.id

Nomor 2130/UN51.l/KMrO2l 28 Juli 2021

Lampiran I(Satu) Berkas
Hal Pemberitahuan dan Pelakssram Vaksin Covid-I9 untuk Mahasiswa

Yth. Dekm,
D Lingkungm Universitas Bomeo Tarakm

Menindaklanjuti bantuan pemberian vaksin Covid- 19 jenis Sinovac dari KABINDA Kalimantan Utara kepada
Universitas Bomeo Tarakan sebanyak 1.000 vaksin bagi mahasiswa dan 500 vaksin rmtuk dosen dan tendilq
dengan monpertimbangkan tujuan terciptanya herd imunity di lingkungm kanrpus dan porsi yang terbatas"
maka pemberian vaksin untuk mahasiswa diatur secara proporsional pada masing-masing fakultas sebagai
berikut:

Prosentase
Mahrsiswa Aktif Porsi Pemberian Vaksin
Mahasiswa Aktif
Semester GetrQ Berdasarkan Jumlah
No. Fakultas
Tahun Akademik
Semester Gen4 Mahasisw* Aktif Masing-
Tahun Aladernik
2020/202r masing Fakultas
2020/2021
(1) (2) (3) (4)
(5) = (4)r 1.{n0 dosis
vaksin
I Perikanan dan llmu Kelautan 768 10,90 yo 110
? Pertanian 7t7 to,24 0/o 102
3 Teknik 834 11,92% t2a
4 Ekonomi l ll6 15,95 Yo 160
5 Hukum 709 lO,l3 Yo 100
6 Keguruan dan Ilmu Pendidikan 2.381 34,O2 yo 240
7 Ilmu Kesehatan 474 6,77 % 68
Jumlah 6.999 100,00 % 1.000

Mahsiswa yang akan mengikuti program vaksinasi tersebut dihaapkan dryat mendafta pada fakultas masing
sesuai porsi tersebut diatas, kemudian data mahasiswa yang telah mendaftar disampaikan ke Bagian
Kemahasiswaan d"n Alumni BAKK (PIC S&. Wahida. Hp. 08134760-6769) paltag lmbat tanggal 30 Juli
2021 pukul 16.00 WITA. Adaprm syarat pendaftaran vaksinasi adalah:

1. Berusia minimurn 18 tahun (dau kelahtm sebelum I Juli 2003);

2. Mahasiswa aktif di semester Genap 2020D021;
3. MemilikiKTP
4. Tidak terinfeksi Covid-l9 atau telah dinyatakan negatiflebih dari 3 bulan; dan
5. Tidak sedang hamil atau tidak memiliki komorbiditas yang tidak terkendali.

Untuk pelaksanaan vaksinasi, jadwal vaksin pertama direncanakan pada hari Sabtu tanggal 31 Juli 2021.
Jadwal pasti akan diinformasikan lebih lanjut melalui website ubt.ac.id. Pada sax pelaksanaan Vaksinansi
Covid-lg, peserta wajib mengikuti protokol kesehatan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucrykan terima kasih

a.n. Rektor,
e B U 0 l,a .l akil Rektor Bidang Kemahasiswaan,
4
dan Kerjasama

aya
\o N. l1 1026701
Tembusan Yth;
1. Relror (Sebagai laporan);
2. Wakil Rektor Bidang Akademik;
3. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan;
4. Arsip.
 KEMENTERI,AN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DANTEKNOLOGI
LINTVERSITAS BORNEO TAIL{KAN
Jalan Amal Lama Nomor l, Tarakan
Telepon: 082148247 123 Fax : 055 I - 2052558
Laman : http://www.bomeo.ac. id Surel : ubt@bomeo.ac. id

FOR}IULIR PENDAFTARAN VAKSTN COVID.Ig

BAGI MAHASISWA TINTI'ERSITAS BOR}IEO TARAKAN
TAHUN 2O2I

l. Narna Lengkap

2 NPM

3 Progam Studi

4 Fakultas

5 Tempat Tanggal Iahir

6 Jenis Kelamin

7 AlamatKTP

8. Alamat Domisili

9 No. Telp / HP

l0 NO. KTP/NIK

ll Riwayat Alergi

12 Riwayat Penyakit

Tarakaru Juli 2021

NPM