BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Assesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilitas leher dan tulang belakang,
menjaga patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
Assesmen awal dari seorang pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Assesmen awal
diharapkan dapat memberikan informasi tentang:
1. pemahaman pelayanan apa yang dicari oleh pasien
2. pilihan jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. diagnosis awal
4. mengetahui respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, assesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Assesmen psikologis menetapkan status emosional
pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain). Tetapi konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat
menolong dalam assesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dalam proses assesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial
atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
atau sebagian biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat
terlibat dalam proses assesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan
tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang
sering terjadi dan dapatmengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan
adverse eventkedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah
kesalahanpengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya
berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah
sakit (RS).Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintahdalam
pelayanan pasien di RS melalui peraturan menteri kesehatan No.1691/MENKES / PER /
VII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, bab 4pasal 8 bahwa : setiap RS wajib
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan
salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera
 akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang
terhadapkategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi

B. Definisi
a. Asesmen Fungsional
pasien merupakan kegiatan atau prosedur untuk menilai dan mengevaluasi kemampuan
memenuhi kebutuhan harian pasien yang menjalani perawataan dirumah sakit. Asesmen
fungsional bertujuan untuk menentukan tingkat ketergantungan pasien dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas harianya. Kebutuhan fungsional merupakan untuk memenuhi kebutuhan
pribadi. Hal ini dapat diukur dengan menilai ADL ( Activity Daily Life ), termasuk
didalamnya mobility, eating, toileting, dressing, dan grooming. Informasi yang didapat pada
asesmen awal melalui penerapan criteria skrining/penyaringan dapat member indikasi bahwa
pasien membutuhkan assesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional.
Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi
paienyangmembutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan
kemampuan fungsi yang independen pada kondidi potensial yang terbaik. Untuk itu
dikembangkan suatu instrument skrining untuk status fungsional pasien. Status fungsiona
pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan
aktifitas sehari – hari.
Panduan dalam melakukan assesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan – pertanyaan kepada pasien (atau orang yang dapat mewakili
pasien ).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaiatan dengan kegiatan yang
biasa dilakukan sehari – hari. Perawat ingin mengetahui apakah pasien mampu untuk
melakukan kegiatan – kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan
sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan – kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan
kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan – pertanyaan dan melakukan penilaian sesuai dengan
yang ditetapkan dibawah ini

Pertanyaan
Dapatkan anda melakukan pekerjaan rumah tangga
Tanpa bantuan ( dapat membersihkan lantai, dan lain – lain )?
Dengan bantuan ( dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi membutuhkan
bantuan untuk pekerjaan berat )?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali ?
Dapatkah anda melakukan perjalan jauh
Tanpa bantuan ( dapat mengemudi sendiri, berpergian sendiri dengan bus atau
kendaraan lain )
 Dengan bantuan ( membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat
berpergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan emergensi
dengan pengaturan khusus seperti menggunkan ambulans.
Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian

Tanpa bantuan ( dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri )

Dengan bantuan ( membutuhkan seseorang untuk menemeni berbelanja)

Atau tidak mampu berbelanja sama sekali

Dapatkah anda minum obat sendiri

Tanpa bantuan ( dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat )

Dengan bantuan ( mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang
menyiapkan dan/ atau menginngatkan anda untuk minum obat ).
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali

Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada semua
pertanyaan diatas ( dapat melakukan smua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang
mendapatkan skor 2 untuk semua hal diatas maka diberikan penilaian angka 9 untuk
menunjukn bahwaanda tidak menanyakan 2 pertanyaan dibawah ini.
Dapatkah anda berjalan

Tanpa bantuan ( atau dengan tongkat dan sejenisnya )

Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker, atau cruthes
dan lainya
Dapatkah anda mandi 2

Tanpa bantuan ( membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi kekamar mandi) 1

Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0

Catatan :
 Jika tidak dapat dijawab, skor X
 Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dlama mengkaji
kemampuan perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif
( seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau ketidakmampuan intelektual ) dan
perilaku ( seperti perilaku agresif yang tidak dapat diprediksi ). Pada pasien yang hanya bisa
menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal sja tidak boleh dianggap mandiri( hanya
diberikan skor 1). Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irelevan ( sebagai contoh
 tidak ada took yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat ), berikan penilaian sesuai
kemam[uan mereka jika hal – hal tersebut terjadi pada mereka.
 Nomor 6 ( berjalan ), pasien menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa
menggunakannya secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan – pertanyaan berikut ini berdasarkan informasi
– informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian atau pengamatan terhadap pasien , dari
surat rujikan, catatan pasien, atau dari informasi yang diberikan oleh teman, keluarga atau
sumber rujukan. Perlu dierhatikan bahwa pertanyaan – pertanyaan berikutini tidak dtanyakan
kepada pasien.

Pertanyaan Penilaian
Skor
Apakah pasien mempunyai masalah dengan biaya ingat atau
kebingungan ?
Tidak – Skor 2
Ya – Skor 0
Apakah pasien mempunyai masalah dengan perilaku seperti
agresif, melamun, atau gelisah ?
Tidak – Skor 2
Ya –Skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi Medis untuk
mendapatkan assesmen lanjutan terhadap fungsi :
a. Domestik
b. Self care
c. Kognitif
d. Perilaku
6. Perawat melakukan asesmen tingkat kemandirian pasien dengan menggunakan skala barthel
( barthel index ) pada semua pasien Geriatri ( usia > 60 tahun )
7. Perawat menilai status fungsional pasien yang meliputi :
 Mengendalikan rangsang defekasi ( BAB )
 Mengendalikan rangsang berkemih ( BAK )
 Membersihkan diri ( cuci muka, sisir rambut, sikat gigi )
 Penggunaan jamban, masuk dan keluar ( melepaskan, memakai celana, membersihkan,
menyiram )
  Makan
 Berubah posisi dari berbaring ke duduk
 Berpindah/berjalan
 Memakai baju
 Naik turun tangga
 Mandi
8. Perawat menjumlahkan skor yang ada dengan kategori skor :
 20 : Mandiri
 12 – 19 : Ketergantungan ringan
 9 – 11 : Ketergantungan sedang
 5–8 : Ketergantungan berat
 0 -4 : Ketergantungan total
9. Perawat mencatat hasil assesmen dalam rekam medis dan catatan perkembanagan pasien
terintegrasi.
10. Apabila hasil asesmen fungsional < 12 tahun, perawat melaporkan DPJP,
11. Dokter menentukan diagnosis pasien dan melakukan verivikasi atau assesmen yang dilakukan
oleh perawat.
12. Semua informasi yang didapat harus didokumentasikan di rekam medis oleh perawat.

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

N FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

O SEBELU SAAT MG MGG MGG MG SAAT
M MASU G II III G IV PULAN
SAKIT K RS I DI RS DI RS DI G
DI RS
RS
Mengen 0 Tak terkendali/tak
dalikan teratur (perlu
1 rangsang pencahar)
defekasi 1 Kadang-kadang tak
(BAB) terkendali
2 Mandiri
Mengen 0 Tak terkendali/pakai
dalikan kateter
2 rangsang 1 Kadang-kadang tak
berkemih terkendali (1 X 24
(BAK) jam)
2 Mandiri
Membersih 0
kan diri Butuh pertolongan
3 (cuci muka,
sisir
rambut, 1
sikat gigi) Mandiri
 Penggunaa Tergantung
n jamban, 0 pertolongan orang
masuk dan lain
keluar
(melepaska
4 n, memakai Perlu pertolongan
celana, pada beberapa
membersih 1 kegiatan tetapi dapat
kan, mengerjakan sendiri
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu ditolong
memotong makanan
2 Mandiri
SKOR

N FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

O SEBELU SAAT MGG MGG MGG MG SAAT
M SAKIT MASUK I II III G IV PULANG
RS DI RS DI RS DI RS DI
RS
Berubah 0 Tidak mampu
sikap dari 1 Perlu banyak
6 berbaring bantuan untuk
ke duduk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (1
orang)
3 Mandiri
Berpindah/ 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah)
7 dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1
orang
3 mandiri
Memakai 0 Tergantung
baju orang lain
8 1 Sebagian
dibantu
(misalnya
mengancing
baju)
2 Mandiri
Naik turun 0 Tidak mampu
9 tangga 1 Butuh
pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung
10 Mandi orang lain
 1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN
PERAWAT

KETERANGAN :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0 -4 : Ketergantungan total

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
 Asesmen Fungsional untuk mentukan tingkat ketergantungan pasien dalam memenuhi
aktivitas harianya;
 Asesmen Risiko Jatuh untuk mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh di RSU Lasmi
Kartika.
2. Tujuan Khusus
 Untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan
‘asesmen resiko jatuh’
 Melakukan asasmen ulang pada semua pasien ( setiap hari )
 Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan
menggunakan ‘asesmen resiko jatuh harian’
 Asesmen Funsional untuk menentukan kelengkapan data dalam asesmen awal untuk
menyusun program tindak selanjutnya.

BAB II

RUANG LINGKUP
 Panduan awal pasien kebutuhan fungsional diterapkan kepada semua pasien rawat inap,
rawat jalan, pasien instalasi gawat darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undang-
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter, perawat,
bidan). Assesmen awal setiap pasien meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Asesmen risiko jatuh dibutuhkan dalam membuat
keputusan – keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang sert.
Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di assesmen
dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.

BAB III

TATA LAKSANA
A. Asesmen Fungsioanal

Penilaian asesmen fungsional dapat dilakukan dengan menggunakan Indeks Barthel. Skala
Barthel atau Barthel indeks ADL adalah skala ordinal digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktivitas sehari – hari ( ADL ) . setiap item kinerja berperingkat pada skala ini dengan angka yang
diberikan poin ditugaskan untuk setiap tingkat atau peringkat. Skala ini menggunakan sepuluh
variable yang menggambarakan ADL dan mobilitas. Sebuah jumlah yang lebih tinggi dikaitkan
dengan kemungkinan yang lebih besar untuk dapat ditinggal dirumah dengan tingkat kemerdekaan
setelah pulang dari rumah sakit. Jumlah waktu dan bantuan fisik yang diperlukan untuk melakukan
setiap item yang digunakan dalam menentukan nilai yang diberikan dari setiap item. Faktor eksternal
dalam lingkungan mempengaruhi skor setiap item. Jika adaptasi luar lingkungan rumah standar
terpenuhi selama penilaian, skor peserta akan lebih rendah jika kondisi ini tersedia. Jika adaptasi
terhadap lingkungan yang dibuat, mereka harus dijelaskan secara rinci dan melekat pada indeks
Barthel.

Skala ini diperkenalkan pada tahun 1965, dan menghasilkan skor 0 -20. Meskipun versi ini asliu
masih banyak digunakan, itu dimodifikasi oleh Granger dkk. Pada tahun 1979, ketika itu datang untuk
memasukan 0 -10 poin untuk setipa variable, dan perbaikan lebih lanjut diperkenalkan pada tahun
1989, dimodifikasi Indeks Barthel dirancang sebagai skala yang asli tidak sensitive terhadap
perubahan dan memiliki skor sewenang – wenang. Versi peka tajam membedakan antara yang baik
dan yang lebih baik dan miskin dan pertunjukan miskin. Fekvitasnya tidak hanya dengan rehabilitasi
di pasien tetapi perawatan rumah, perawatan keshatan, keperawatan terampil, dan masyarakat. Indeks
Barthel menandakan salah satu konstribusi pertama literaur status fungsional dan itu merupakan
periode panjang terapis okupasi ‘’ inklusi mobilitas fungsional dan pengukuran ADL dalam lingkup
mereka praktek. Skala dianggap dapat diandalkan, mskipun penggunaannya dalam uji klinis dalam
pengobatan stroke yang tidak konsisten. Hal ini bagaimana pun, telah digunakan secara luas untuk
memantau perubahan fungsional pada individu yang menerima rawat rehabilitasi, terutama dalam
memprediksi hasil fungsional yang berhubungan dengan stroke. Indeks Barthel telah terbukti
memiliki portabilitas dan telah digunakan di 16 konisi diagnostic utama. Indeks Barthel telah
menunjukkan keandalan yang tinggi interrator (0,95) dan uji reliabilitas tes ulang (0,89) serta korelasi
yang tinggi (0,74 – 0,8) dengan ukuran lain cacat fisik. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas
harian ( status fungsional ) dilakukan sebagai bagian dari assesmen awal pasien rawat jalan dan rawat
inap oleh perawat..
Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan
kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantunganya
? jika tidak, pastikan staf ( dokter / perawat ) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan
No. Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor

1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1× seminggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsangan berkemih 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1×24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4. Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
membersihkan, menyiram) mengerjakan sendiri bberapa kegiatan yang lain
Mandiri
2

5. Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong menolong mekanan
2 mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Erjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mislanya mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10. Mandiri 0 Tergantung orang lain
1 mandiri
TOTAL SKOR
KETERANGAN:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
 Ceklis Alat Pengaman
1. Kursi Roda
 Rem Pengaman kursi roda (..........)
 Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan (..........)
 Tumpuan kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri
tanpa merasa terganggu (..........)
 Roda mudah digerakkan (..........)
 Rem digunakan pada saat kursi dalam posisi diam (..........)
2. Tempat Tidur
 Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan dan diturunkan
terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan
untuk mobilitas (..........)
 Roda mudah berputar dan diarahkan (..........)
 Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan (..........)
 Mekanik pengatur ketinggian tempat tidur mudah dilakukan (..........)
3. Tiang Infuse
 Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan, stabil tidak mudah
digoyanggkan (..........)
 Roda mudah berputar /diarahkan (..........)
 ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah

Skrining farmasi Asesmen Risiko jatuh

dan atau Morse
fisioterapi pada
dilakukan saat pasien
pasien dengan
masuk RS bersamaan
factor risiko
dengan asesmen awal

 Orientasi kamar rawat inap

kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci pegangan di
kedua sisi tempat tidur
terpasang baik Asesmen Ulang
 Ruangan rapi Risiko Jatuh
 Barang pribadi dalam Morse
jangkauan (telepon, lampu
Tindakan panggilan, air minum, kaca  Dua kali
pencegahan mata, pispot) sehari
umum (semua  Pencahayaan adekuat  Saat transfer
pasien)  Alat bantu dalam ke unit lain
jangkauan (walker, cane,  Saat
crutch) terdapat
 Optimalisasi penggunaan perubahan
kacamata dan alat bantu kondisi
dengar pasien
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan
emosional dan psikologis
 Edukasi pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum

ditambah :
 Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
Pencegahan  Alas kaki anti licin
kategori risiko  Tawarkan bantuan ke kamar
tinggi (pasien mandi/penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
dengan skor
setiap 2 jam
Morse ≥ 45  Nilai kebutuhan akan :
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
keperawatan
 BAB IV
DOKUMNTASI

Mendokumentasikan asesmen kebutuhan fungsional pasien merupakan langkah

penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar
mengisi formulir, akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Cirri-ciri yang
harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat dapat ditemukan dengan cepat.