Kegawatdaruratan

Sistem Persarafan
Keperawatan Gawat Darurat
Prodi Ilmu Keperawatan (S1)
 Background
• Meningitis dan ensefalitis merupakan salah satu adalah penyakit sistem saraf
pusat (SSP) yang berpotensi mengancam jiwa dan kemungkinan dapat terjadi
sewaktu berada di unit gawat darurat.
• Meningitis bakterial dan ensefalitis bakterial atau virus merupakan masalah
medical, neurologic, dan terkadang termasuk neurosurgical emergencies yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas.
• Menurut PMK No. 1501 Tahun 2010 penyakit meningitis ini merupakan salah
satu penyakit yang berpotensi menimbulkan KLB/wabah serta menjadi
masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.
• Gejala klinis khas yang perlu diperhatikan antara lain sakit kepala, demam dan
kaku leher.
• Deteksi dini serta penanganan secara dini mulai jalan nafas, mempertahankan
tekanan darah dalam batas normal pengobatan dengan antibiotika dan
kortikosteroid (Neurocrit Care (2012) 17:S66–S72; PMK No. 1501 Tahun
2010)
 Background
• Secara global, diperkirakan terjadi 500.000 kasus dengan
kematian sebesar 50.000 jiwa setiap tahunnya (Borrow, 2017).
WHO mencatat sampai dengan bulan Oktober 2018
dilaporkan 19.135 kasus suspek meningitis dengan 1.398
kematian di sepanjang meningitis belt (Case Fatality Rate/CFR
7,3%).
• Di Indonesia sendiri, menurut data Kementerian Kesehatan,
pada 2010 jumlah kasus meningitis secara keseluruhan
mencapai 19.381 orang dengan rincian laki-laki 12.010 pasien
dan wanita 7.371 pasien, dan dilaporkan pasien yang
meninggal dunia sebesar 1.025 orang (Kemenkes, 2010).
 Review Anatomy & Physiology
• Anatomi Meningen
• The meninges (meaning membrane) are a set of distinct
membranes that cover and encase the brain and spinal cord.
• There are three layers from superficial to deep – the dura
mater, arachnoid mater and pia mater.
• Fungsi Meningen
The meninges together have 2 primary functions:
• To provide a supportive framework for the blood vessels of
the brain and the cranial cavity.
• To form a series of distinct compartments, that in
combination with cerebrospinal fluid (CSF), protect the
brain from mechanical injury.
 Deteksi Meningitis
• Untuk medeteksi adanya suspek meningitis
pada masyarakat, saat ini Indonesia sudah
memiliki Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon (SKDR). Berdasarkan data SKDR 3
tahun terakhir, jumlah kasus suspek meningitis
pada tahun 2015 sebanyak 339 kasus, pada
tahun 2016 sebanyak 279 kasus, dan pada
tahun 2017 sebanyak 353 kasus.
 Pengertian
• Meningitis > inflamasi pada meningen otak dan medula
spinalis
• Meningitis is an acute or subacute inflammation of the
meninges (lining of the brain and spinal cord (Sommer,
Johnson, Berry, 2007).
• Meningitis is a purulent infection caused by bacterial or viral
invasion of the piamater, arachnoid, and subarachnoid space
surrounding the brain and spinal cord (Williams & Hopper,
2003)
• Meningitis bakterial (MB) adalah infl amasi meningen,
terutama araknoid dan piamater, yang terjadi karena invasi
bakteri ke dalam ruang subaraknoid (CDK-224/ vol. 42 no. 1,
th. 2015)
 Faktor Resiko
• status immunocompromised (infeksi human immunodefi
ciency virus, kanker, dalam terapi obat imunosupresan, dan
splenektomi),
• trauma tembus kranial, fraktur basis kranium, infeksi telinga,
infeksi sinus nasalis, infeksi paru, infeksi gigi,
• adanya benda asing di dalam sistem saraf pusat ( ventriculo-
peritoneal shunt/VP-shunt)
• penyakit kronik (gagal jantung kongestif, diabetes,
penyalahgunaan alkohol, dan sirosis hepatik)
 VP-shunt
• Ventricle Peritoneal Shunt (juga disebut VP shunt) adalah alat
yang digunakan untuk mengalirkan kelebihan cairan dari
seluruh otak untuk mengurangi tekanan
(kamuskesehatan.com)
 Craniotomy
• A craniotomy is the surgical removal of part of the bone from the skull to expose
the brain.
 Status Imunocompromized
• Obat imunosupresif atau imunosupresan adalah golongan obat yang
digunakan untuk menekan atau menurunkan sistem kekebalan tubuh.
Golongan obat ini diberikan pada pasien yang menjalani transplantasi
organ, misalnya pada transplantasi ginjal atau hati.
• A splenectomy is surgery to remove the entire spleen, a delicate, fist-sized
organ that sits under the left rib cage near the stomach
 Trauma Kepala
• Traumatic brain injury (TBI) is a nondegenerative, noncongenital insult to
the brain from an external mechanical force, possibly leading to
permanent or temporary impairment of cognitive, physical, and
psychosocial functions, with an associated diminished or altered state of
consciousness.
 Penyebab
• Causes of meningitis include :
• Bacteria.
• Viruses.
• Fungi.
• Parasite
• drugs (eg, NSAIDs, metronidazole, and IV immunoglobulin
[IVIg])(https://nurseslabs.com/meningitis)
• Berdasarkan etiologi, gambaran klinis, dan gambaran cairan
serebrospinalis (CSS), terdapat tiga jenis meningitis:
• Meningitis purulenta > haemophilus influenza (50%), nisseria
meningitidis dan Streptococcus pneumonia (30%)
• Meningitis serosa > infeksi Mycobacterium tuberculosis
• Meningitis aseptik > virus (Swierzewski S, 2013; Kumar et al, 2008
dalam Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2017
Penyebab
 Patofisiologi
• Infeksi bakteri mencapai sistem saraf pusat melalui invasi
langsung, penyebaran hematogen, atau embolisasi trombus
yang terinfeksi.
• Infeksi juga dapat terjadi melalui perluasan langsung dari
struktur yang terinfeksi atau secara iatrogenik (pasca
ventriculoperitoneal shunt atau prosedur bedah otak lainnya).
• Bakteri memasuki ruang subaraknoid dan cairan serebrospinal
(CSS) melalui pleksus koroid atau kapiler serebral.
• Seluruh area ruang subaraknoid yang meliputi otak, medula
spinalis, dan nervus optikus dapat dimasuki oleh bakteri dan
akan menyebar dengan cepat.
 Patofisiologi
• Bakteri akan bermultiplikasi dengan mudah karena minimnya
respons humoral komplemen CSS. Komponen dinding bakteri
atau toksin bakteri akan menginduksi proses inflamasi di
meningen dan parenkim otak.
• Akibatnya, permeabilitas SDO meningkat dan menyebabkan
kebocoran protein plasma ke dalam CSS yang akan memicu
inflamasi dan menghasilkan eksudat purulen di dalam ruang
subaraknoid.
• Eksudat akan menumpuk dengan cepat dan akan
terakumulasi di bagian basal otak serta meluas ke selubung
saraf-saraf kranial dan spinal.
• Selain itu, eksudat akan menginfiltrasi dinding arteri dan
menyebabkan penebalan tunika intima serta vasokonstriksi,
yang dapat mengakibatkan iskemia serebral.
 Tanda dan Gejala
• trias klinik MB (demam, nyeri kepala hebat, dan kaku
kuduk)
• kejang umum
• gangguan kesadaran
• tanda Brudzinski dan Kernig
 Tanda dan Gejala
• Meningitis meningokokal harus dicurigai jika terjadi
perburukan kondisi yang sangat cepat (kondisi
delirium atau sopor dalam hitungan jam), terdapat
ruam petechiae atau purpura, syok sirkulasi,
• Meningitis pneumokokal sering didahului oleh infeksi
paru, telinga, sinus, atau katup jantung. Etiologi
pneumokokal juga patut dicurigai pada pasien
alkoholik, pascasplenektomi, lansia, anemia bulan
sabit, dan fraktur basis kranium.
 Petechiae
• Petechiae skin purpura are pinpoint bleeds under the
skin which may result from trauma, infection or in
serious cases requiring treatment (www.myvmc.com)
 Purpura
• Purpura adalah penyakit hemoragik yang ditandai dengan
ekstravasasi darah ke dalam jaringan yang memproduksi
ekimosis dan petechiae spontan (kamuskesehatan.com)
 Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis MB ditegakkan melalui :
• analisis cairan serebro spinal (CSF)
• kultur darah,
• pewarnaan CSF
• biakan CSF
• Medical diagnosis is made by assessment of clinical
manifestations and is confirmed by isolating the
causative organism from the CSF.
 Lumbal Punctie
• Lumbar puncture adalah prosedur ringan yang dilakukan di
tempat tidur untuk mengumpulkan sampel cairan sekitar
sumsum tulang belakang (cairan serebrospinal – CSF)
(https://www.singhealth.com).
• Blood cultures are procedures done to detect an infection in
the blood and identify the cause. Infections of the
bloodstream are most commonly caused by bacteria
(bacteremia) but can also be caused by yeasts or other fungi
(fungemia) or by a virus (viremia) (https://labtestsonline.org)
Karakter CSF
 Cerebrospinal Fluid Culture
• A cerebrospinal fluid (CSF) culture is a laboratory test to look
for bacteria, fungi, and viruses in the fluid that moves in the
space around the spinal cord. CSF protects the brain and
spinal cord from injury (https://medlineplus.gov).
 Pewarnaan Gram
• Pengecatan / Pewarnaan Gram merupakan salah satu teknik pengecatan
yang dikerjakan di laboratorium mikrobiologi untuk kepentingan
identifikasi mikroorganisme. Dengan metode pengecatan Gram, bakteri
dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu bakteri Gram positif dan Gram
negatif berdasarkan reaksi atau sifat bakteri terhadap cat tersebut .
Terapi Empirik
Terapi Antibiotika
Pengkajian
 Patofisiologi
• Most cases of meningitis are caused by an infectious agent that has colonized or
established a localized infection elsewhere in the host.
• The organism invades the submucosa at these sites by circumventing host defenses (eg,
physical barriers, local immunity, and phagocytes or macrophages).
• Invasion of the bloodstream and subsequent seeding is the most common mode of
spread for most agents.
• Meningeal seeding may also occur with a direct bacterial inoculate during trauma,
neurosurgery, or instrumentation.
• The blood-brain barrier can become disrupted; once bacteria or other organisms have
found their way to the brain, they are somewhat isolated from the immune system and
can spread.
• When the body tries to fight the infection, the problem can worsen; blood vessels become
leaky and allow fluid, WBCs, and other infection-fighting particles to enter the meninges
and brain;this process, in turn, causes brain swelling and can eventually result in
decreasing blood flow to parts of the brain, worsening the symptoms of infection.
• Replicating bacteria, increasing numbers of inflammatory cells, cytokine-induced
disruptions in membrane transport, and increased vascular and membrane permeability
perpetuate the infectious process in bacterial meningitis.
 Sym
• Symptoms • Malaise. • Fever. • Neck and back
stiffness. • Oversensitivity to light
(photophobia). • Severe headache. •
Drowsiness. • Nausea and vomiting.
 Manifestasi Klinik
• Only about 44% of adults with bacterial meningitis exhibit the classic
triad of fever, headache, and neck stiffness.
• Fever.
• Seizures.
• Neck stiffness.
• Positive Kernig’s sign.
• Positive Brudzinski’s sign.
• Neurologic symptoms.
• High-pitched cry.
• Lethargy.
• Photalgia (photophobia).
 Pemeriksaan Diagnostik
• Lumbar puncture.
• CT scan.
• Blood studies.
• Chest radiography.
• Cultures and bacterial antigen testing.
• Serum procalcitonin testing.
 LUMBAR PUNCTIE
• Examination of the cerebrospinal fluid (CSF) is the cornerstone of the
diagnosis.

Position for lumbar punctie

 CT Scan
• Neuroimaging can identify conditions that may predispose to bacterial meningitis; thus,
it is indicated in patients who have evidence of head trauma, sinus or mastoid infection,
skull fracture, and congenital anomalies.
• In addition, neuroimaging studies are typically used to identify and monitor
complications of meningitis, such as hydrocephalus, subdural effusion, empyema, and
infarction and to exclude parenchymal abscess and ventriculitis
 Pemeriksaan Diagnostik
• Lumbar puncture.
• In general, whenever the diagnosis of meningitis is strongly considered, a lumbar puncture should
be promptly performed; examination of the cerebrospinal fluid (CSF) is the cornerstone of the
diagnosis.
• CT scan.
• A screening computed tomography (CT) scan of the head may be performed before LP to determine
the risk of herniation.
• Blood studies.
• In patients with bacterial meningitis, a complete blood count (CBC) with differential will
demonstrate polymorphonuclear leukocytosis with a left shift.
• Chest radiography.
• As many as 50% of patients with pneumococcal meningitis also have evidence of pneumonia on
initial chest radiography.
• Cultures and bacterial antigen testing.
• The utility of cultures is most evident when LP is delayed until head imaging can rule out the risk of
brain herniation, in which cases antimicrobial therapy is rightfully initiated before CSF samples can
be obtained.
• Serum procalcitonin testing.
• increasing data suggest that serum procalcitonin (PCT) levels can be used as a guide to distinguish
between bacterial and aseptic meningitis in children.
 Medical Management
• Management of the patient includes:
• Crystalloid infusion.
• Seizure precautions.
• IVT and oxygen administration.
• Pharmacologic Management
• Sulfonamides.
• Tetracyclines.
• Carbapenems.
• Fluoroquinolones.
• Glycopeptides..
• Aminoglycosides.
• Cephalosporins, 3rd generation.
• Antivirals.
• Systematic antifungals.
• Vaccines, inactivated.
• Corticosteroids.
• Osmotic diuretics.
• Loop diuretics.
• Anticonvulsants.
Emergency Neurology Life Support Meningitis & Encephalitis Protocol
Sumber : Neurocrit Care (2012) 17:S66–S72
Meningitis & encephalitis checklist for the first hour
sumber: Neurocrit Care (2012) 17:S66–S72
Sumber: J Neurol Neurosurg Psychiatry2002;73(Suppl I):i23–i27
 Initial Assesment
• Resusitasi dasar ABC (jalan napas, pernapasan, sirkulasi)
• Pengkajian tanda-tanda vital termasuk suhu, tekanan darah, nadi, dan
frekuensi pernapasan,
• saturasi oksigen perifer,
• skala nyeri,
• penilaian Skala GlasgowComa (GCS),
• pemeriksaan cepat kadar glukosa serum pasien
• Selanjutnya pada pasien dengan risiko tinggi harus disiapkan untuk :
• akses intravena (IV) yang memadai (minimal 2-18 gauge)
• sampel darah untuk analisis laboratorium : diferensial sel (WBC), panel
metabolik dasar, laktat serum, dan kultur darah.
 Nursing Assesment
• Assessment of the patient with bacterial meningitis include :
• Neurologic status.
• Neurologic status and vital signs are continually assessed.
• Pulse oximetry arterial blood gas values.
• These values are used to quickly identify the need for respiratory
support.