SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No Telp : …………………………………………………………………….

Selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : …………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan siswa : ……………………………………………

Mengizinkan putra / putri kami untuk melaksanakan PKL di *)

Luar kota
Kota ………………………………………………………………………..

Dalam kota Jember

Alasan …………………………………………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

Jember, ……………….. 2021

Orang Tua / Wali Murid

….……………………….

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu