Nama : Umur :

PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER Ruangan : Tgl dan Keluhan Masuk :
( Diisi Oleh Assisten Ahli )
DPJP :
Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit
/ /2021 S/ His / DJJ :
Perawatan H
Leopold I :
Jam :
Leopold II :

HT : Leopold III :

RR : Leopold IV :
HR :
SpO2 : Ketuban :
Suhu :
O/ Perdarahan : lendir ( ), darah ( )
Kes :
Laboratorium
/ / 2021 K. Umum : A/

Kepala :

Mata : CA ( / ), Sklera Ikterik ( / ), Edema palpebra

( / ), sekret ( / )

Hidung : cuping hidung ( ), sekret ( )

P/
Mulut : pucat ( ), stomatitis ( ), kering ( )

Leher : > KGB ( ), ↑ JVP ( )

Thx : Simetris ( / )
Pulmo : Ve ( / ), Rh ( / ), wh ( / )

Cor : s1-s2 reg tug ( ), gallop ( ), murmur ( )

Mammae : simteris ( / ) nyeri ( / ), edema ( / ),

benjolan ( / ),

Abd : Bu ( ), nyeri tekan ( ), bekas luka tindakan

( kering / basah )

Eks : AH ( + ), CRT <2” ( + ), edema ( + ), pitting edema

(+)

Pemeriksaan Obs :

TFU :

Intruksi dokter : Tanda Tangan