LEMBAR EVALUASI PERMOHONAN REGISTRASI SERTIFIKASI BADAN USAHA TAHUN 2016 Nomor urut berkas

BARU / LAMA BELUM ADA NOREG / PERUBAHAN / PERPANJANGAN/ PINDAH ASOSIASI (*disesuaikan)
ANGGOTA GAPENSI SUMATERA UTARA KABUPATEN/KOTA ______________________________________

Nama badan usaha (huruf/ejaan sesuai akta terakhir) Nama penanggung jawab badan usaha
BU M1/M2/B1/B2 harus berbentuk badan hukum PT. PJBU dilarang merangkap PJBU jasa pelaksana konstruksi lain.

Klasf. Sub.Klas Sub Kualifikasi Klasf. Dimohon Sub.Klas Sub Kualifikasi

Verifikasi
Validasi
Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon
# Nama Berkas

1 Bukti keanggotaan Gapensi (KTA tahun 2016)

2 Pas photo berwarna PJBU (3x4) 4 lembar
3 Softcopy database & isian formulir didalam cd/flashdisk
4 SBU asli (*disesuaikan)
5 Surat Pengunduran diri dari asosiasi lain (*disesuaikan)
6 Surat Permohonan Registrasi Badan Usaha (Lampiran 8-2)
7 Formulir Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Konversi (Lampiran 8-3)
8 Surat Pernyataan Badan Usaha (Lampiran 8-4), bermeterai
9 Formulir Isian Data Administrasi (Lampiran 8-5)
10 Data Administrasi
a. Akte Pendirian Pra Verifikasi/Adm. Keuangan Paraf & Tgl
b. Akte Perubahan Tgl diterima TVVA: ____-____2016
c. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri (bagi CV)
d. Surat Keputusan Menteri Kehakiman (bagi Perseroan Terbatas)
e. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (bagi Perseroan Terbatas)
f. NPWP
g. SITU/HO
h. Surat Keterangan Domisili
i. Izin bagi Penanaman Modal (PMA) Verifikasi Paraf & Tgl
11 Formulir Isian Data Pengurus (Lampiran 8-6) Tgl diterima : ____-____2016
a. Copy KTP
b. Copy NPWP
c. Daftar Riwayat Hidup (CV)
d. Copy Ijazah (Khusus Penanggung Jawab Badan Usaha)
e. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil, bermeterai
(Lampiran 8-8)
12 Formulir Isian Data Penanggung Jawab (Lampiran 8-7)
13 Formulir Data Keuangan (Lampiran 8-9)
a. SPT 2 Th Terakhir
b. Neraca Badan Usaha Bermaterai Lampiran 8-10)
c. Akuntan Publik Pelaksana, B1 dan B2 Validasi Paraf & Tgl
14 Formulir Isian Data Personalia (PJBU/PJT/PJK) (Lampiran 8-11) Tgl diterima : ____-____2016
a. Untuk PJT/PJK
- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (Lampiran 8-8)
- Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik/Klasifikasi
bermetari,(Lampiran 8-12.a dan 8-12.b)
- Copy SKA (yang sudah di perbaharui, bentuk Landscape)
- Copy KTP
- Copy NPWP
- Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 8-13)
- Copy Ijazah
b. Untuk Non Teknik Assesor Paraf & Tgl
- Copy KTP Tgl diterima : ____-____2016
- Copy Ijazah
- Daftar Riwayat Hidup (CV)
15 Formulir Isian Pengalaman Badan Usaha (Lampiran 8-14)
a. Kontrak
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
c. PPN Proyek tersebut atau atau SPT Tahunan
pada saat proyek di laksanakan
16 Isian Data Peralatan Petugas Database Paraf & Tgl
a. Disertai Copy Surat Bukti Kepemilikan Tgl diterima : ____-____2016
17 Copy Sertifikat ISO 9001-2008 yg masih berlaku bagi B1,B2
Berkas non besar dijilid 2 set: asli untuk TVVA
Berkas B1,B2 dijilid 4 set: asli untuk TVVAN, rekaman untuk TVVA
Tidak boleh rangkap Pengurus dengan BU jasa pelaksana konstruksi lain
 LEMBAR EVALUASI PERMOHONAN REGISTRASI SERTIFIKASI BADAN USAHA TAHUN 2016 Nomor urut berkas
PERUBAHAN DATA NON KOMPETENSI (disesuaikan/dilengkapi dengan yang berubah)
ANGGOTA GAPENSI SUMATERA UTARA KABUPATEN/KOTA ______________________________________

Nama badan usaha (huruf/ejaan sesuai akta terakhir) Nama penanggung jawab badan usaha
BU M1/M2/B1/B2 harus berbentuk badan hukum PT. PJBU dilarang merangkap PJBU jasa pelaksana konstruksi lain.

Klasf. Sub.Klas Sub Kualifikasi Klasf. Dimohon Sub.Klas Sub Kualifikasi

Verifikasi
Validasi
Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon
# Nama Berkas

1 Bukti keanggotaan Gapensi (KTA tahun 2016)

2 Pas photo berwarna PJBU (3x4) 4 lembar
3 Softcopy database & isian formulir didalam cd/flashdisk
4 SBU asli (*disesuaikan)
5 Surat Pengunduran diri dari asosiasi lain (*disesuaikan)
6 Surat Permohonan Registrasi Badan Usaha (Lampiran 8-2)
7 Formulir Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Konversi (Lampiran 8-3)
8 Surat Pernyataan Badan Usaha (Lampiran 8-4), bermeterai
9 Formulir Isian Data Administrasi (Lampiran 8-5)
10 Data Administrasi
a. Akte Pendirian Pra Verifikasi/Adm. Keuangan Paraf & Tgl
b. Akte Perubahan Tgl diterima TVVA: ____-____2016
c. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri (bagi CV)
d. Surat Keputusan Menteri Kehakiman (bagi Perseroan Terbatas)
e. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (bagi Perseroan Terbatas)
f. NPWP
g. SITU/HO
h. Surat Keterangan Domisili
i. Izin bagi Penanaman Modal (PMA) Verifikasi Paraf & Tgl
11 Formulir Isian Data Pengurus (Lampiran 8-6) Tgl diterima : ____-____2016
a. Copy KTP
b. Copy NPWP
c. Daftar Riwayat Hidup (CV)
d. Copy Ijazah (Khusus Penanggung Jawab Badan Usaha)
e. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil, bermeterai
(Lampiran 8-8)
12 Formulir Isian Data Penanggung Jawab (Lampiran 8-7)
13 Formulir Data Keuangan (Lampiran 8-9)
a. SPT 2 Th Terakhir
b. Neraca Badan Usaha Bermaterai Lampiran 8-10)
c. Akuntan Publik Pelaksana, B1 dan B2 Validasi Paraf & Tgl
14 Formulir Isian Data Personalia (PJBU/PJT/PJK) (Lampiran 8-11) Tgl diterima : ____-____2016
a. Untuk PJT/PJK
- Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (Lampiran 8-8)
- Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik/Klasifikasi
bermetari,(Lampiran 8-12.a dan 8-12.b)
- Copy SKA (yang sudah di perbaharui, bentuk Landscape)
- Copy KTP
- Copy NPWP
- Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 8-13)
- Copy Ijazah
b. Untuk Non Teknik Assesor Paraf & Tgl
- Copy KTP Tgl diterima : ____-____2016
- Copy Ijazah
- Daftar Riwayat Hidup (CV)
15 Formulir Isian Pengalaman Badan Usaha (Lampiran 8-14)
a. Kontrak
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
c. PPN Proyek tersebut atau atau SPT Tahunan
pada saat proyek di laksanakan
16 Isian Data Peralatan Petugas Database Paraf & Tgl
a. Disertai Copy Surat Bukti Kepemilikan Tgl diterima : ____-____2016
17 Copy Sertifikat ISO 9001-2008 yg masih berlaku bagi B1,B2
Berkas non besar dijilid 2 set: asli untuk TVVA
Berkas B1,B2 dijilid 4 set: asli untuk TVVAN, rekaman untuk TVVA
Tidak boleh rangkap Pengurus dengan BU jasa pelaksana konstruksi lain
 LEMBAR EVALUASI PERMOHONAN REGISTRASI ULANG SERTIFIKASI BADAN USAHA TAHUN 2016 Nomor urut berkas
REGISTRASI TAHUN KE -2 ATAU TAHUN KE -3
ANGGOTA GAPENSI SUMATERA UTARA KABUPATEN/KOTA _____________________________________ TAHUN KE 2 TAHUN KE 3

SBU KONVERSI PERL. 02

SBU KONVERSI PERL. 10
Nama badan usaha (huruf/ejaan sesuai akta terakhir) Nama penanggung jawab badan usaha
BU M1/M2/B1/B2 harus berbentuk badan hukum PT. PJBU dilarang merangkap PJBU jasa pelaksana konstruksi lain.

Klasf. Dimohon Sub.Klas Sub Kualifikasi Klasf. Sub.Klas Sub Kualifikasi

Verifikasi
Validasi
Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon Dimohon
# Nama Berkas

1 Bukti Keanggotaan Gapensi (KTA Tahun 2016)

2 Surat Permohonan Registrasi SBU Tahun ke -2 / Tahun ke -3

(lampiran 11-1)

3 Surat Pernyataan Badan Usaha (bermaterai)

(lampiran 11-2)

4 -SBU Asli yang dilakukan registrasi ulang tahun 2 atau tahun ke 3

-Copy SBU yang dilakukan registrasi ulang tahun 2 atau tahun ke Pra Verifikasi/Adm. Keuangan Paraf & Tgl
3
Tgl diterima TVVA: ____-____2016
5 Data Tenaga Kerja (lampiran 11-3)

6 a. Surat Pernyataan PJK dan PJT

b. Copy SKA/SKTyang masih berlaku

c. Copy KTP PJT / PJK yang masih berlaku

d. Copy NPWP untuk SKA Verifikasi Paraf & Tgl

Tgl diterima : ____-____2016

e. Copy Ijazah

7 Isian laporan perolehan pekerjaan dalam 1 (satu) Tahun (lampiran 19)

8 Bukti Pembayaran Biaya Registrasi
Copy Sertifikat ISO 9001-2008 yg masih berlaku bagi B1,B2
9

Berkas non besar dijilid 2 set: asli untuk TVVA Asosiasi Validasi Paraf & Tgl

Berkas B1,B2 dijilid 4 set: asli untuk TVVAN, rekaman untuk TVVA Asosiasi Tgl diterima : ____-____2016
Tidak boleh rangkap Pengurus dengan BU jasa pelaksana konstruksi lain.

Assesor Paraf & Tgl

Tgl diterima : ____-____2016

Petugas Database Paraf & Tgl

Tgl diterima : ____-____2016