LAMPIRAN 8 - 1

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI :

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1. Nama Badan Usaha : AGUNG JAYA

2. Bentuk Badan Usaha : CV
3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 26 Mei 1997
4. Propinsi Tempat didirikan : SUMATERA UTARA
5. Alamat Badan Usaha : JALAN SENA NO. 12
: KEL. SIMPANG TIGA PEKAN
: KECAMATAN PERBAUNGAN
: KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
Kode Area Nomor Telepon
6. Nomor Telepon Badan Usaha :
7. Nomor Fax Badan Usaha : ...................................................................
8. E-mail Badan Usaha : agungjayacv@yahoo.com
9. Situs Badan Usaha : ...................................................................
10. Nomor Hand Phone yang dapat dihubungi : 0 8 1 2 6 4 3 2 1 4 5

11.NPWP 0 1 3 4 5 1 2 6 5 1 1 4 - 0 0 0
12.Keanggotan Badan Usaha dari Asosiasi Lain : 1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha Lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi BU

Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

.........................................