FORMULIR ISIAN

*.Form isian untuk memudahkan penghubung/sekretaris mengisi Form isian digital untuk masing-

masing pengur us partai, Mohon diisi dengan tulisan jelas dan sebenar-benarnya.

1. Keanggotaan Kepengurusan (*pilh : DPW / DPD / DPC) :………………………………………………………

2. Nama Lengkap *dengan gelar jika ada :……………………………………………………………………………..

3. Posisi Struktural pada DPW/DPD/DPC :………………………………………………………………………………

4. NIK : ……………………………………………………………………………………………………..

5. No Whatsapp : ……………………………………………………………………………………………………..

6. Umur : ……………………………………………………………………………………………………..

7. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………..

8. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..

9. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..

10. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………………………..

11. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

12. Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………..

13. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………..

14. Kabupaten/kota : ……………………………………………………………………………………………………..

15. Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………..

16. Alamat email *jika ada : ……………………………………………………………………………………………………..

Tandatangan dengan nama

*Tandatangan mohon tidak keluar garis