PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

UPT WILAYAH KEC. KOTO PARIK GADANG DIATEH

UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 02 BATANG LIMPAUNG
Jalan Raya Batang Limpaung Kode Pos : 27775

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : ..................................................................................................................
6. Alamat : ………………………………………..........................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
12. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir :1 lembar (photo copy).
2. Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orang Tua : 1 lembar (photo copy).
3. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
4. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
5. Pas Photo 3 x 4 : 4 lembar
6. Foto copy surat nikah orang tua : 1 lembar

Keterangan : Batang Limpaung, 2021

* = Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN
...................................
Diisi oleh Panitia PPDB,