SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing calon suami-istri :

I. Narnu : Suami
U111ur
Pekerjaan .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Namu : Istri
Uruur
Pekcrjaan
Agama .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .

Pada hari ini tanggal . 2021 betul telah melaksanakan

Akdun Nikah (Ijab kabul) secara Sirri, sah menurut Agama Islam.
3. bcnindak scbagai Wali salah sutu keluargu dari Pihak Calon istn
Numa
Umur
Pekerjaan .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Agama .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .
Alamat .. .... ....... .
Demikian surar pernyataan ini, agar rnenjudi maklum apa adanya

I. Suami

2. Istri . . ••......................................
3. Saksi I .. . .
Wali Ayah Mengelahui
4. Saksi II

( .•............................... ) ( ...•....•...................•...• )