KETERANGAN LAHI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ........................., tanggal ................................, Pukul .............................
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *
Jenis Kelahiran : tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya *
Kelahiran ke : ...................................
Berat lahir : ......................... gram
Panjang badan : ......................... cm

Alamat : .................................................................................................................
Diberi Nama :

...................................................................................................................................
Dari Orang Tua :
Nama Ibu : ............................................. Umur : ............... tahun
Pekerjaan : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................

Nama Ayah : ............................................. Umur : ............... tahun

Pekerjaan : ...................................................................................

Agama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kab/Kota : ...................................................................................

.......................................tgl............................

Penolong melahirkan