FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Tanggal pengkajian……………………………
Ruangan/ RS/ PKM……………………………

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Status perkawinan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Inisial Suami : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

1. Riwayat Keperawatan Sekarang :

a. Keluhan Utama …………………………………………………………………….
b. Riwayat Penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Keperawatan sebelumnya :
Riwayat Kesehatan yang lalu :
● Penyakit yang pernah diderita :
◘ DM
◘ Hipertensi
◘ TBC
◘ Hepatitis
◘ Lain – lain
● Operasi
◘ ya Tahun…………………. Jenis Operasi…………………
◘ Tidak
● Alergi :
◘ Ya
◘ Tidak Jenis :………………………
. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi :
● Menarche :umur…………..
Siklus :teratur ( ) tidak ( )
● Banyaknya:…………………….
Lamannya:……………………..
● HPHT :……………………..
Keluhan :……………………..

Riwayat Kehamilan,Persalinan,nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolon Penyulit Laseras Infeksi Perdarahan J. B P
Kehamilan g i K B B

Riwayat Keluarga berencana

● Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
● Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :…………………………………
● Sejak kapan Menggunakan Kontrasepsi :……………………………….
● Masalah yang terjadi :………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 ● Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
☺Ada Jenis :…………………………….
☺Tidak
● lingkungan rumah dan komunitas :………………
● Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :………..
☺Merokok Jenis :…………………………jumlah/hari…………..
☺Minuman Keras jenis :……………………………………………..
☺Lain-lain :……………………………………………………………….
Status Cairan & Nutrisi
● Nafsu makan :
☺baik
☺Mual
☺menurun
☺muntah
● Pola Makan :
☺2 x /hari
☺>3 x /hari
☺3 x /hari
● Minum Jenis : ……………………………..
● Jumlah :………………………………cc/hr
● Pantangan Makanan:
☺Ya Jenis :…………………………..
☺ Tidak
● Kesulitan Menelan : ☺Ya ☺ Tidak
● Menu Makanan / diet sekarang :…………………………………..
● Keluhan Lain :…………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : =Nampak Sehat =Lemah = Bersih = Kotor
Tanda Vital :
● tensi :…………………………..mmHg
● Suhu :…………………………..˚C(lokasi Pengukuran………………….)
● Nadi :………………………….x/menit(lokasi Penghitungan………………..)
● Respirasi :…………………………X/menit
1. Respirasi (B1)
● Bentuk dada :◙ Normal
◙ Tidak
Jenis :…………………………………………..
● Pola Nafas
Irama :► Teratur ►tidak teratur
Jenis :► Dispnea
► Kuszmaul
► Cheyne Stokes
► Tachipnea
► pernapasan pleuritik
► Pernapasa diafragmatik
► Resp.Sternokkleidomastoideus
► Orthophea
► Boistsafart
► Bradipnea
● Retraksi otot bantu nafas : >ada >tidak
● Perkusi thorak :> ada nyeri ketok >Tidak ada nyeri ketok
> Sonor >Hipersonor >redup/pekak
● Alat bantu Nafas :> Ya:……….It/menit >tidak:
Jenis :> Nasal >Masker >Respirator
● Keluhan : Batuk, > Produktif >Non Produktif
> Warna :………………………………………………………….
> Konsistensi :………………………………………………………..
> Jumlah :…………………………………………………………
>Foetor /bau :………………………………………………………..
Sesak, Dyspnea >derajat sesak..
SindromaHiperventilasi>Stridor
Nyeri, saat :…………………………..
Sifat :…………………………..
Kualitas Nyeri:………………………….
Reffred :…………………………..
● Vokal fremitus : > Normal >Meningkat >Menurun
● Diagfragma : >Mormal > Abnormal
● Suara pernafasan : >Vesikuler >Ronchi >Weezing >Amnforik >krepitasi
● Lain – lain :……………………………………………
Nyeri Dada : >Ya >tidak
● Irama Jantung: >teratur >Ireuler
● pulsasi :>Kuat >Lemah
Posisi :………………………
KARDIOVASKULER
● Bunyi Jantung :S1 & S2 : Tunggal
>Ya >Tidak
>Murmur >Gallop
>Thrill
● CRT : •<3 detik
•>3 detik
● Clanosis :•Ya •Tidak
● Clubbing Finger :•Ada •Tidak
● JVP :•Normal (max9 H2O) •Meningkat •Menurun
● Lain – lain :…………………………………………………………………

PERSARAFAN

Kesadaran : * Composmentis
* Apatis
* Sopor
* Sommolent
* Coma
* GCS,Eye :………….
Verbal :………….
Motorik :………….
● Orientasi :* Orang *Waktu *Tempat
● Reflek,patella:* Positif *Negatif
● Kejang :* Ada *Tidak
Jenis :……………………………………………………………………..
● Kaku Duduk :* Ada *tidak
● Brudsky :* Ada *tidak
● Nyeri kepala :* ada *Tidak
● Istirahat/tidur:Siang……..jam/hari malam………………jam/hari
Gangguan tidur: *ada *tidak
Jenis Gangguan :*Somnambulisme * Insomnia *Sleap apnea *Nocturnal Enuresis *Sleep
Deprivition

Kebiasaan sebelum tidur :………………………

● Kelainan nervus cranialis:*ada
*tidak
Jenis………………..
● Lain – lain :………………………………………..
4. Genitourinaria (B4)
● Bentuk alat kelamin :* Normal *Tidak
● Libido : Kemauan :* Normal * Turun
* Meningkat
● Kemampuan :* Normal *Turun
* Meningkat
● Kebersihan : * Bersih *Kotor
● Keputihan : * Tidak *Ya………………………..
● Frekuensi berkemih :…………………………………..x/hr
* teratur
* tidak
Jumlah :…………………………….cc/24 jam
Bau :…………………………….
Warna :…………………………….
Tempat yang biasa digunakan:………………..
● Masalah : * poliluria
* oliguria
* Retensio
* Disuria
* Inskontinensia
* Nocturia
● Alat bantu yang digunakan :
* ada,jenis:………………………….*Tidak
● Lain – lain :…………………………

PENCERNAAN
Mulut :* bersih *Kotor *Bau
● Mukosa :* lembab *kering *gejala tomatitis
● Bibir :* Normal * Labiokisis *palatokisis
● Lidah :* Kotor * Hiperemik *bergetar
● Gigi :* Bersih * Ada caries * Tidak ada Caries *Kotor
● Kebiasaan gosok gigi :* Teratur *Tidak teratur
● Tenggorokan : * Kesulitan menelan
* Tidak ada kesulitan
* Kemerahan
* Pembesaran tonsil
Abdomen : * Tegang Kembung
* Asites
* Peristaltik……./menit
* Nyeri tekan
● Kebiasaan BAB:
* Teratur:……x/hari,konsisten:……………………..
Warna :……… Bau…………………………………….
* Tidak teratur
Tempat yang biasa digunakan BAB
● Masalah eliminasi alvi : * Konstipasi
* Obstipasi
* Diare
* Fecal Impaction
● Pemakaian obat pencahar:* Ya *Tidak
● Lavement :* Ya *Tidak
● Lain – lain :……………………………………………..

MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi & tungkal
(ROM) :* Bebas *Terbatas
● Kekuatan Otot :
6 6
6 6
● Fraktur :*Ya,lokasi :………….. *Tidak
● Dislokasi :*Ya,lokasi :………….. *Tidak
● Kulit :*Ikterik
* Pucat
* Basah
* Hyperpikmentasi
* Kering
* Vitiligo
● Akral :*Hangat *Dingin
● Turgor:*baik *Kurang *Jelek
Kelembaban :*Kering *Kurang *jelek
● Oedema :*ada,lokasi………………….
*tidak ada
● Kebersihan :*Bersih *kotor
● Lain – lain :*Nyeri sendi *Nyeri pinggang *Kaku sendi

PENGINDERAAN
Mata :
Pupil :* Isokor
* Miosis
* Anisokor
* Midriasis
Reflek cahaya :*Positif *Negatif
Konjungtifa :*Pucat *Merah *Merah muda
Sklera :*Putih *ikterik
Palpebra :*Oedema *Tidak
Pergerakan bola mata:
*Normal *Tidak normal
Strabismus :*Ada *Tidak
Ketajaman Penglihatan:*Normal *Diplopia
Alat bantu : *Kaca mata *akontak lens *Tidak
Lain – lain : *Katarak *Glaukoma
Hidung : *Normal *Epistaksis *Beringus

Mukosa : *Pucat *Oedoma

Skret : *Jernih *Purulen
Ketajaman penciuman:*Normal *Tidak
Kelainan Lain :………………………………….
● Telinga:bentuk *normal *tidak
Keluhan :*Nyeri *Keluar skret berbau *Benda Asing *Cerumen
Ketajaman pendengaran:Normal Menurun
Alat Bantu :*Ya *Tidak
Kelainan Lain :………………………………………….

ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar Tiroit :*Ya *Tidak
● Pembesaran kelenjar parotis :*Ya *Tidak
● Lain – lain :* banyak keringat
* Penurunan BB
* Polidipsi
* Polifagi
* Poliuri
● Luka gangren:*Ada *tidak
● Pus : *Ya *Tidak
● Bau : *Ya *Tidak
● Lokasi

DATA PSIKOSOSIAL
Gambaran diri/citra diri :
Bagian tubuh yang disukai :………………….
Bagian tubuh yg kurang disukai:…………..
Persepsi Ibu tentang penyakitnya:………..
● Identitas:
Kepuasan Pasien terhadap jenis kelaminya :*Puas *Tidak puas
Kepuasan pasien terhadap jenis kelaminya:
*Puas *Tidak Puas
● Peran :
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari? * Tidak
*Ya……………………….
Tanggapan pasien terhadap peranya :*Senang *Tidak
Kemampuan / kesanggupan pasien melaksanakan peranya:
*Sanggup *Tidak Sanggup
Keputusan pasien melaksanakan peranya :
*Puas *Tidak puas
Ideal diri :
Harapan pasien terhadap :
* Tubuhnya :…………………………………..
* Posisi (dalam pekerjaan):………………
* Status (dalam Keluarga):………………..
* Tugas/pekerjaan :………………………….
* Harapan pasien terhadap lingkungan……………………………………….
* Harapan pasien terhadap penyakit yang diderita dari tenaga
kesehatan………………………………………………
● Harga Diri :
Tanggapan pasien terhadap harga dirinya :
*Rendah *Sedang *Tinggi
● Data Sosial :
Hub Pasien dengan keluarga :*Baik *Biasa *Kurang
Hubungan dengan pasien lain:*Baik *Biasa *Kurang
Dukungan Keluarga terhadap pasien : :*Baik *Biasa *Kurang