Pendataan Vaksinasi Covid-19 Bagi Siswa

Halaman 1

IDENTITAS SISWA

1 Tempat Lahir

2 Tanggal Lahir

Gunakan format hari-bulan-tahun contoh untuk 4 Maret 2010: 04-03-2010

mm / dd / yyyy

3 Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

4 Tinggi Badan (cm)

5 Berat Badan (Kg)

6 Berkacamata

Berkaca mata Tidak berkacamata

7 Alamat

8 RT

9 RW

10 Kelurahan/Desa

11 Kecamatan
12 Kota/Kabupaten

13 Provinsi

Pilih...

14 Kode Pos

15 NIK (Nomor Induk Kependudukan)

16 No. HP

17 Email

Halaman 2

PENDATAAN KEIKUTSERTAAN VAKSINASI COVID-19

18 Apakah Anda pernah mengikuti vaksinasi Covid-19?

Ya Tidak

19 Apakah Anda ingin mengikuti vaksinasi covid-19 di sekolah?

Ya Tidak

20 Apakah orang tua Anda setuju Anda mengikuti vaksinasi covid-19 di sekolah?

Ya Tidak

Terima kasih atas partisipasi Anda dalam pendataan Vaksinasi Covid-19

Tutup jendela ini