DAFTAR SIMAK

PENGAWASAN BAHU JALAN (4.2)

No. Dokumen : Revisi ke :

Tgl. Berlaku : Tanggal :
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :

Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Pelaksanaan
o Pemeriksaan Gambar Kerja Ya Tidak

o Penggunaan Istruksi Kerja

Pengawasan Lapis Pondasi Ya Tidak
Agregat, Lapis Resap Pengikat
dan Burtu
o Pengendalian terhadap Elevasi
Permukaan Akhir terhadap Ya Tidak
Elevasi Rancangan dengan
Alat Straight-Edge
o Pengendalian pada Permukaan
Akhir Bahu Jalan terhadap Ya Tidak
Tepi Jalur Lalu lintas yang
Bersebelahan
o Pemeriksaan terhadap Kondisi
Sebelum dan Selama Ya Tidak
Pelaksanaan
o Pemeriksaan terhadap
Kerataan dan Kelandaian Ya Tidak
Permukaan Akhir
o Pengendalian pada Lereng
Melintang terhadap Lereng Ya Tidak
Rancangan
TANDA TANGAN CATATAN

Nama Jelas :