Sd 13PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika YA, vaksinasi ditunda, sampai
imunitas (hiperimun, auto imun, alergi berat dinyatakan boleh oleh dokter yang
UPTD PUSKESMAS BOLA
dan defisiensi imun, gizi buruk, HIV berat, merawat.
Jl. Raya Waipare-Bola No.-, Kode Pos 86171 keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika YA, vaksinasi ditunda, sampai
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang
UNTUK ANAK panjang (steroid levih dari 2 minggu merawat.
sitostatika)?
Tanggal : ……………………….. 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, Vaksinasi di Rumah Sakit
berat seperti sesak napas, bengkak,
A. MEJA PRA-REGISTRASI urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
Nama Lengkap sebelumnya?
NIK JK: 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di Rumah Sakit
Tanggal Lahir Umur: th hemofilia/kelainan pembekuan darah?
No. HP HASIL SKRINING : Paraf Peserta Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis 1 TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING HASIL VAKSINASI
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut Jenis Vaksin: Paraf petugas:
o
No. Batch:
1 Suhu ºC Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh Tanggal vaksinasi:
2 Tekanan Darah mmHg Jika tekanan darah >140/100 mmHg Jam Vaksinasi:
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian Jika masih tinggi maka C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI Jam selesai observasi :…………………
SPO2 vaksinasi ditunda sampai terkontrol HASIL OBSERVASI
%
Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak
Tanpa keluhan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya: vaksinasi ditunda
dari 1 bulan sebelumnya? Ada keluhan
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
(tiga) bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika YA, vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam atau batuk pilek atau untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika YA, vaksinasi ditunda, dianjurkan
perawatan di RS atau menderita untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?