Disusun Oleh:
Kelompok 3
2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan oleh pemerintah guna
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi penduduk
Indonesia agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat
Indonesia. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan
sumber daya yang harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan sehingga
mencapai tujuan yang optimal.
Rumah sakit merupakan penyelenggara pelayanan kesehatan yang merupakan
tumpuan harapan masyarakat untuk memperoleh pertolongan, perawatan dan
pelayananyang bermutu. Rumah sakit diharapkan dapat menyediakan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat mulai dari pelayanan promotif, preventif, kuratif serta
rehabilitatif. Setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam medis untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Rekam medis merupakan
bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada pasien olehdokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis maka
rekam medis yang diberikan dapat dipertanggung jawabkan, dengan tujuan upaya
penunjang tertib administrasi dan upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Pelayanan di rumah sakit yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam
medis yang baik. Penyelenggaraan rekam medis yang baik adalah rekam medis yang
lengkap tepat dan akurat serta terdokumentasi dengan baik sehingga menghasilkan
informasi yang akurat dan tepat waktu. Rekam medis yang lengkap merupakan
cerminan dari pelayanan yang baik, sedangkan rekam medis yang tidak lengkap
merupakan cerminan dari pelayanan yang kurang baik dalam upaya meningkatkan
mutu rumah sakit, maka setiap rumah sakit harus melakukan akreditasi untuk dinilai
apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan standar akreditasi atau belum.
Akreditasi dilakukan secara berkala setiap 3 tahun sekali untuk meningkatkan
mutu dan kualitas dari pelayanan rumah sakit tersebut didalam poin penilaian
akreditasi terdapat kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien, dimana dalam
bab III tentang asesmen pasien di standar .AP.diatur tentang isi yang harus ada dalam
formulir pengkajian awal rawat inap atau asesmen awal. Formulir pengkajian awal
rawat inap merupakan isi dari rekam medis pasien rawat inap yang harus dilengkapi
oleh tenaga kesehatan yang melakukan pengkajian awal kepada pasien.
Ketidaklengkapan pengisian formulir pengkajian awal rawat inap akan membuat isi
rekam medis menjadi tidak lengkap pula. Selain itu, pengkajian awal yang tidak
lengkap akan menyulitkan dokter untuk merencanakan pengobatan bagi pasien karena
data pengkajian awal yang tidak tertulis dengan lengkap dan jelas.
Rekam medis yang tidak lengkap akan menurukan hasil penilaian pada saat
akreditasi sehingga akan membuat status akreditasi rumah sakit tersebut menjadi
rendah. Status akreditasi yang rendah merupakan bukti dari pelayanan rumah sakit
yang kurang maksimal sehingga akan membuat masyarakat enggan untuk berobat dan
mendapat pelayanan di rumah sakit tersebut. Hal ini tentunya akan merugikan pihak
rumah sakit dan membuat image rumah sakit menjadi jelek.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka permasalahannya dapat dirumuskan
sebagai berikut: Bagaimanakah kelengkapan pengisian formulir pengkajian awal rawat
inap berdasarkan akreditasi rumah sakit
C. TUJUAN
Kelompok Menyusun makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas kelompok
dalam stase manajemen keperawatan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
- Status kesehatan pasien
- Kebutuhan perawatan
- Intervensi
- Evaluasi
1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat
jalan
3. Asesmen Ulang Pasien
Adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Asesemen Individual
adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait.
5. Rekam Medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
7. Case Manager
adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan
adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan
yang optimal
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan
rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu
dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu kepada
butir-butir isi minimal asesmen awal. Informasi spesifik yang
dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, prosedur yang dilakukan
padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan
(misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit
menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di
rekam medis (lihat juga, ARK.1).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit
menentukan regulasi, isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh
dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen
dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya
dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai
peraturan perundang-undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada
sebelum dilakukan pengobatan.
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan
pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal
memberikan informasi perihal:
2. Standar AP.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua
pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons
pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
a. Maksud dan Tujuan AP.2
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan
faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah
benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar
rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang
dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA). Asesmen ulang oleh dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan pasien
selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang- kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahan penting kondisi
pasien.
C. PELAYANAN LABORATORIUM
5. Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundangan
1) Pelayanan radiodiagnostik
2) Pelayanan diagnostik imajing
3) Pelayanan radiologi intervensional
Rumah sakit menetapkan sistem untuk menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien,
asuhan klinik dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang diselenggarakan
memenuhi peraturan perundang- undangan.
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Untuk mengukur kepuasan pasien perawat harus dapat suatu asuhan keperawatan yang
baik dan profesional, pelayanan yang diberikan kepada pasien harus lah pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien haruslah selalu membantu pelayanan yang
nyaman untuk pasien dan juga untuk perawat
B. SARAN
Ap. (1392). Asessmen Pasien. Jurnal Keperawatan, 4(3), 57–71. Diambil Dari
Http://Marefateadyan.Nashriyat.Ir/Node/150
Farjam, H., Kusumawati, R. M., & Wahyudin, W. (2019). Gambaran Pelaksanaan Asesmen
Pasien Narkotika Di Rumah Sakit Jiwa Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan
Timur Tahun 2018. Kesmas Uwigama: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 4(2), 61.
Https://Doi.Org/10.24903/Kujkm.V4i2.463
Nur, H. A., Dharmana, E., & Santoso, A. (2016). Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh Di
Rumah Sakit The Implementation Of Falls Risk Assessment Inthe Hospital. Jurnal Ners
Dan Kebidanan Indonesia, 5(2), 123–133.
Palabuhanratu, R. (2021). Artikel Penelitian Evaluasi Kepatuhan Asesmen Awal Medis Dan
Keperawatan. 03, 27–33.