Lampiran 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN GARUT

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

KepadaYth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Garut

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) :

Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP :
Alamat Rumah :
No. Telp/ Handphone :
Nama & alamat Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah dr.Slamet Garut
Jl. Rumah Sakit No.12 Tarogong Kidul Kab. Garut
No. Telp./ Fax Instansi : (0262)232720

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk Re- Registrasi Surat Tanda Registrasi (STR) habis masa berlakunya tahun 2017.
Saya mengajukan permohonan Verifikasi SKP tingkat DPD/ Kabupaten menyatakan telah
terpenuhi 25 SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Photocopy KTP.
2. Photocopy ukuran 4 x 6 cm latar merah 2 lembar.
3. Poto copy Izajah dilegalisir 2 lembar.
4. Photocopy STR dilegalisir 2 lembar.
5. Photocopy KTA (Kartu Tanda Anggota)
6. NIRA online aktif di http://simk.inna-ppni.or.id terdaftar dari tahun 2013 sudah lunas
iuran sampai tahun 2017.
7. Photocopy Sertifikat Seminar & Workshop, Pelatihan.
8. Photocopy Surat keterangan pengalaman bekerja dari Rs…………dari tahun
…………..sd…………..
9. Photocopy surat keterangan bekerja di RSUD dr.Slamet dari tahun ……. sampai
dengan sekarang.
10. Photocopy SIPP di RSUD dr.Slamet Garut
11. Photocopy surat keputusan sebagai pengurus organisasi DPK PPNI RSUD dr.Slamet
Garut.
12. Photocopy surat keputusan pengangkatan sebagai pemegang jabatan …………..oleh
direktur RSUD dr.Slamet Garut.
13. Photocopy laporan kegiatan bhakti sosial, penanggulangan bencana dan bukti
pendukung lainnya.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terimakasih.

Garut,……………………………2017
Pemohon

Iman Nurjaman, A.Md.Kep

NIRA: 32050046903