KOHORT ANTE NATAL CARE

PUSKESMAS : BPM. JUM PROPINSI : Kepulauan Riau DESA :

ALAMAT : PERUM KABUPATEN : Batam BIDAN : Jumiati,SST
TELP/FAX : KECAMATAN : Sei beduk BULAN : APRIL

Status Imunisasi TT²⁾_x0013_

Pemeriksaan Integrasi Program
Register Pelayanan Laboratorium
PMTCT

Refleks Patella ( +/- )

ARV Profifalksis**
Catat di buku KIA*
Jumlah Janin (T/G)
Status Gizi ( M/N )

Protein Urine (+/-)

konseling*

Gula Darah (+/-)

Thalasemia (+/-)
Usia Kehamilan

DJJ ( x/menit )
TD ( mmHg )

PAP (M/BM)

Serologi (+/-)
Tinggi Badan

Fe (tab/botol)

HBsAg (+/-)
Jamkesmas*

trimester ke

Presentasi¹⁾

Injeksi TT*

Sifilis (+/-)
Kepala thd
TFU ( cm)

Hb (gr/dl)
Lila ( cm)

TBJ (gr)
BB (kg)

VCT*
Nama Ibu, Nama Suami, Alamat Lengkap
Tanggal No. Ibu Anamnesis
ibu & No. Hp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
8/4/2021 36 Ny.Floren/Tn.Ruben/Bidaayu/081324569034 √ 34-35 3 Kontrol 62 152 120/80 27 28 N + 150 BM 2480 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.6 − − − − − √ + √
7/4/2021 30 Ny.Berliana/Tn.Sahat/Buana/082178451223 √ 39-40 3 Kontrol 70 155 110/70 33 30 N + 146 M 2500 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.5 - - - - - √ + √
9/4/2021 49 Ny.Rika/Tn.Jefri/Permai/087890572323 √ 38-39 3 Kontrol 65 150 100/60 30 30 N + 144 BM 2550 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.8 - - - - - √ + √
11/4/2021 58 Ny.wahyu/Tn.Men/Kavla/083809807091 √ 35 3 Kontrol 73 160 120/70 24 32 N + 136 BM 2650 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.5 - - - - - √ + √
12/4/2021 61 Ny.Anis/Tn.Akhmad/Buana/089876576556 √ 37-38 3 Kontrol 64 158 140/80 27 30 N + 140 M 2552 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.7 - - - - - √ + √
15/4/2021 66 Ny.Retno/Tn.Yentri/Buana/089956784356 √ 40 3 Kontrol 68 165 110/70 33 31 N + 140 BM 2550 L KP √ TT5 √ √ Tab 12.1 - - - - - √ + √
15/4/2021 70 Ny.Rina/Tn.Supri/Pancur/081323478976 √ 34 3 Kontrol 78 170 100/70 29 32 N + 140 BM 2500 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.6 - - - - - √ + √
16/4/2021 72 Ny.Asih/Tn.Kurni/PA2/082245789054 √ 36-37 3 Kontrol 55 150 110/70 29 24 N + 140 M 2300 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.3 - - - - - √ + √
19/4/2021 82 Ny.Yani/Tn.Danis/PL/082254457890 √ 40 3 Kontrol 63 162 130/80 30 30 N + 150 M 2500 L KP √ TT5 √ √ Tab 11.9 - - - - - √ + √
20/4/2021 95 Ny.Sintia/Tn.Alan/BukitAyu/089876890065√ 35-36 3 Kontrol 65 165 110/70 26 29 N + 140 BM 2550 L KP √ TT5 √ √ Tab 12.2 - - - - - √ + √

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
BS : Bokong/Sungsang X : Tika tidak
LLO : Letak Lintang/Obligue
 TAHUN : 2021

Keadaan Pulang (H/M)

egrasi Program Risiko terdeteksi Oleh kegiatan Rujukan

Keadaan Tiba (H/M)

MTCT TB *** Komplikasi Fasilitas Kesehatan ***
Berinsektisida
Malaria (+/-)

Perdarahan
Non Nakes

RSIA/RSB
Puskesmas
Lain-Lain
Kelambu

Lain-lain
TB (+/-)

Abortus
Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes

HDK

KPD

RB

RS
*

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
− − √ − − Tablet Fe, Kalsium − − − − − − − − − − − − − −
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe,Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -
- - √ - - Tablet Fe, Kalsium - - - - - - - - - - - - - -

Obat TB : Hal. ____

R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Etahmbutol