ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.J DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG DAHLIA

DISUSUN OLEH :

FRISKA MEILDA ARIANTI

071201019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021

Etiologi
Trauma tajam (Misalnya tertembak peluru atau
benda tajam), Trauma tumpul (Kerusakan
menyebar karena kekuatan benturan, biasanya
lebih berat sifatnya), Kecelakaan lalu lintas,
Jatuh, Kecelakaan kerja(Smeltzer & Bare,
2012)
MINDMAPPING CEDERA KEPALA
Klasifikasi Cedera Kepala :
DEFINISI :.
1. Cedera kepala ringan
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma (skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, orientatif,
kulit kepala,tengkorak dan otak. Cedera kepala atentif, tidak kehilangan kesadaran )
paling sering dan penyakit neurologik yangserius 2. Cedera kepala sedang
diantara penyakit neurologik dan merupakan (skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau
proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan stupor)
raya (Smeltzer & Bare 2012). 3. Cedera kepala berat
(Skor skala koma Glasgow 3-8 (koma)

Pemeriksaan Penunjang :
Manifestasi Klinis:
1. CT-Scan
Nyeri yang menetap atau CEDERA
setempat, Bengkak pada sekitar KEPALA 2. MRI
fraktur sampai pada fraktur 3. Angiografi
kubah cranial, Fraktur dasar serebral
tengkorak: hemorasi dari
hidung, faring atau telinga dan Tulang Intra kranial/ jaringan
darah terlihat di bawah Kranial otak Penatalaksanaan umum adalah:
konjungtiva, memar diatas 1. Nilai fungsi saluran nafas
mastoid (tanda battle), dan respirasi
otoreaserebro spiral ( cairan MK : Nyeri Terputusnya kontuitas Robeknya arteri meningen 2. Stabilisasi vertebrata
cerebros piral keluar dari Akut Gg. Saraf servikalis pada semua
telinga ), minoreaserebrospiral motorik kasus trauma
Perdarahan 3. Berikan oksigenasi
(les keluar dari hidung), Penurunan
Kompensasi
4. Monitor tekanan darah
Laserasi atau kontusio otak Aliran darah ke kesadaran & Gg. Koordinasi 5. Kenali tanda-tanda shock
tubuh yaitu: Hematoma peningkatan TIK
ditandai oleh cairan spinal otak menurun gerak akibat hipovelemik atau
vasodilatasi epidural
berdaran, Penurunan kesadaran, ekstremitas neurogenic
Pusing/berkunang-kunang. Perubahan Penurunan 6. Awasi kemungkinan
MK : mengenali
Absorbsi cepat les dan sirkulasi CSS Hemiparesis/ munculnya kejang.
Penurunan stimulus
penurunan volume MK : Risiko Perfusi hemiplegi
Kapasitas
intravaskuler, Peningkatan Serebral Tidak Efektif Adaptif MK : Gangguan Komplikasi :
TIK, Dilatasi dan fiksasi pupil Intrakranial Mobilitas Fisik
atau paralysis ekstremitas, 1. Komplikasi yang jarang terjadi hematoma
Peningkatan TD, penurunan epidural, hematom subdural, hematoma
intis
frekuensi nadi, dan peningkatan
2. ravaskuler
pernafasan Daftar Pustaka 3. Edema serebral dan hemiasi
4. Deficit neurologis dan psikolog
Smeltzer, Suzzane C. dan Brenda G. Bare. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3
Edisi 8. Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Friska Meilda Arianti

NIM : 071201019
Tempat praktik : Ruang Dahlia
Tanggal Praktik : 10 Agustus 2021

A. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 10 Agustus 2021
1. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. J (L/P)
Tempat&Tgl Lahir : Kab. Semarang (16 tahun)
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tani
TB/BB : 160 cm/ 55 Kg
Diagnosa Medis : CK GCS 10
Alamat : kampungParik Korong Galoro Pasaman
2. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengalami penurunan kesadaran sebelum sebelumnya
mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor, pasien mengalami
muntah proyektil dan keluar darah dari telinga.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Pasaman dan dirujuk ke
IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada hari selasa tanggal 30 Mei
2017 pukul 06.30 WIB, dengan keluhan utama pasien mengalami
kesadaran sebelum sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar darah
 dari telinga. Saat pengkajian pada hari Selasa tanggal 30 Mei 2017
pukul 11.00 WIB, ditemukan keluhan pasien seperti pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10, E2 V3 M5, tampak
ada bekas memar pada kepala, mata sembab, terpasang oksigen 6 L/i,
terpasang infus NACL 0,9% 28 tetes/menit, tampak bekas darah pada
telinga, tampak bekas lecet pada dada pasien.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit bawaan ataupun penyakit keturunan dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

3. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : lemah
Tingkat kesadaran : delirium
Glascow Coma Scale: E 2 M5 V3 = 10
TTV
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 24x/menit

1. Pengkajian Fisik
a) Kepala dan hidung
tampak ada bekas memar pada kepala, pada kepala dan hidung
tampak ada lesi dan bengkak. Wajah pasien tampak sembab,
memar
b) Mata
Mata tampak membengkak, tampak edema, ada nyeri saat
ditekan dan penglihatan terganggu, mata sembab
c) Telinga
Telinga ada bekas darah yang sudah mengeras dan kadang
tidak mendengar apa yang dibicarakan.
d) Mulut
Mukosa mulut kering, bibir pucat, kulit kering
 e) Thoraks
Tampak bekas memar pada dada
f) Abdomen
Pada perut ada bekas goresan
g) Ekstremitas
Pada ekstermitas atas Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28
tetes/menit, akral teraba dingin, tampak ada bekas goresan pada
kaki pasien
2. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola nutrisi
Pasien diberi diit MC 3x sehari dan minum 200-400 cc sehari
b. Pola eliminasi
Pasien terpasang kateter dengan BAK sebanyak 200 – 600
cc/hari dan BAB pasien 1 x/hari
c. Pola istirahat dan tidur
Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien
penurunan dikarenakan mengalami kesadaran
d. Pola aktivitas dan latihan
Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur Pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari- hari karena kelemahan

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Analisis Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,0 g/dl ( 14-18 g/dl)
Hematokrit 40 % (40-48 %)
Leukosit H 17.610 mm3 5.000- 10.000 /mm
3
Trombosit 299.000 mm 3 (150.000-
400.000 /mm3 ),
PT 10,7 detik (9,2- 12,4 detik),
 APTT 35,5 detik (28,2- 38,1 detik
b. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan CTscan Didapatkan pasien mengalami hematoma
serebral
c. Terapi obat
d. Cefriaxon 2x1 gr, Ranitidine 2x1 amp, PCT 3x1 tab, Luminal 2x1
amp, Manitol 200-150-150 cc, PCT infus 3x1 amp, NACL 0,9% 28
tetes/menit.
B. Analisa Data

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

Dx

1 DS : Cedera pada intra kranial Risiko Pefusi Serebral

Tidak Efektif b.d Cedera
DO : Robeknya arteri meningen Kepala
- Pemeriksaan CTscan Didapatkan
mengalami hematoma serebral Perdarahan
- Telinga ada bekas darah yang sudah
mengeras dan kadang tidak Hematoma
mendengar apa yang dibicarakan
- Tampak ada bekas memar pada Kompensasi tubuh: vasidilatasi
kepala
- hidung tampak ada lesi dan bengkak. Aliran darah ke otak menurun
- Wajah pasien tampak sembab,
memar Perubahan sirkulasi CSS
- perdarahan pada telinga
Peningkatan TIK
 Resiko Pefusi Serebral Tidak Efektif

DS : -

2 DS : Cedera kepala Pola Napas Tidak Efektif

b.d Gangguan Neurologis
DO : Robeknya arteri meningen (Cedera Kepaka)
- pasien mengalami penurunan
kesadaran Perdarahan ,Hematoma
- GCS : 10 (delirium )
- KU : lemah Perubahan pola napas
- Pernafasan : 24x/menit
- tampak bekas lecet pada dada pasien RR mengalami peningkatan
- terpasang oksigen 6 L/i
 - Pola Napas Tidak Efektif

3 DS : Cedera pada intra kranial Penurunan Kapasitas

DO :
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Tekanan darah: 160/90 mmHg
- Mata tampak membengkak, tampak
edema ada nyeri saat ditekan
- pasien mengalami muntah proyekti
- keluar darah dari telinga.
- penglihatan terganggu
Adaptif Intracranial b.d
Robeknya arteri meningen Edema Serebral ( Cedera
Kepala ( Hematoma)
Perdarahan
Hematoma
Penurunn kesadaran & peningkatan TIK
Penurunan mengenali stimulus

Penurunan Kapasitas Adaptif

Intracranial
4 DS : Cedera pada intra kranial Resiko Hipovolemia b.d
trauma/perdarahan
DO : Robeknya arteri meningen
- Mukosa mulut kering, bibir pucat,
kulit kering Perdarahan
- Pada ekstermitas atas Terpasang
IVFD NaCl 0,9% 28 tetes/menit, Hematoma
- Pasien muntah
- akral teraba dingin, Kompensasi tubuh: vasidilatasi
- tampak ada bekas goresan pada kaki
pasien Aliran darah ke otak menurun
- tampak bekas goresan pada abdomen
pasien Perubahan sirkulasi CSS
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 114x/menit Peningkatan TIK
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 24x/menit Mual muntah
 Risiko hipovolemia

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Pefusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d Gangguan Neurologis (Cedera Kepaka)
3. Penurunan Kapasitas Adaptif Intracranial b.d Edema Serebral ( Cedera Kepala ( Hematoma)
4. Resiko Hipovolemia b.d trauma/perdarahan
D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan

Dx

1 Risiko Pefusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama SIKI. Manajemen Peningkatan Intrakarnial
Serebral Tidak 3 x 24 jam diharapkan : Kapasitas Adaptif (I.06134)
Efektif b.d Cedera Intracranial meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab TIK ( mis. Lesi,
Kepala Kapasitas adaptif intrakranisal (L.06049) gangguan metabolism, edema serebral)
- Tingkat kesadran meningkat dari skala 2
ke 3
- Tekanan darah membaik dari skal 2 ke 3
- Pola napas membaik dengan skala 3 ke 4
- Reflex neurologis membaik dengan skala
3 ke 4
- Muntah menurun dari skala 4 ke 5
- Bradikardi/takikardi membaik dari skala
3 ke 4
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
( mis. Tekanan darah meningkat,
bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP
4. Monitor ICP & CPP
5. Monitor status pernapasan
6. Monitor gelombang ICP
7. Monitor intake dan output cairan
8. Berikan posisi semi fowler
9. Hindari maneuver valsava
10. Cegah terjadinya kejang
11. Hindarai pemberian cairan IV hipotonik
12. Pertahankan suhu tubuh normal
13. Kolaborasikan sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
14. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2 Managemen Jalan Napas
Pola Napas b.d 3 x 24 jam diharapkan Status Pernapasan: Aktivitas :
Gangguan Kepatenan Jalan Napas membaik dengan kriteria
1. Buka jalan nafas dengan teknik
Neurologis (Cedera hasil ;
mengangkat dagu atau dengan mendorong
Kepaka)
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas rahang sesuai keadaan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Demam tidak ada
ventilasi yang potensial
- Ansietas tidak ada
- Sesak tidak ada 3. Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
- Frekuensi napas IER* aktual ataupun potensial
- Irama napas IER 4. Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal
- Keluaran sputum dari jalan napas sesuai kebutuhan
- Tidak ada suara napas tambahan Lainnya 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction/pengisapan
 6. Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
7. Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
8. Kaji keinsetifan spirometer
9. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
ventilasi yang turun atau yang hilang dan
catat adanya bunyi tambahan
10. Lakukan pengisapan endotrakeal atau
nasotrakeal
11. Beri bronkodilator jika diperlukan
12. Ajarkan pasien tentang cara penggunaan
inhaler
13. Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic
humidifier jika diperlukan
14. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
15. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu
16. Monitor pernafasan dan status oksigen

Terapi Oksigen
Aktifitas:

1. Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari

sekret
2. Pertahankan kepatenan jalan napas

3. Atur peralatan oksigenasi

4. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan
5. Berikan oksigen sesuai order, jika
diperlukan
6. Monitor kepatenan aliran oksigen
7. Observasi adanya tanda-tanda terjadinya
hipoventilasi
8. Monitor terjadinya tanda-tanda keracunan
oksigen
9. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
10. Monitor saturasi oksigen
11. Monitor pola napas pasien
 12. Pantau tanda=tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian terapi oksigen
13. Amati adanya sianosis jaringan

3 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama SIKI. Manajemen Peningkatan Intrakarnial
Adaptif Intracranial 3 x 24 jam diharapkan Perfusi Serebral (I.06134)
b.d Edema Serebral membaik membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab TIK
( Cedera Kepala SLKI. Perfusi Serebral (L02014) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
( Hematoma) 3. Monitor MAP
1. Tingkat kesadaran meningkat dari skala 2
4. Monitor ICP & CPP
ke 3
5. Monitor status pernapasan
2. Nilai ata-rata tekanan darah membaik
6. Monitor gelombang ICP
dari skala 2 ke 3
7. Monitor intake dan output cairan
3. Kesadaran membaik dari skala 2 ke 3
8. Berikan posisi semi fowler
4. Tekanan darah sistolik membaik dari
9. Hindari maneuver valsava
skala 2 ke 3
10. Cegah terjadinya kejang
5. Tekanan darah darah diastolic membaik
11. Hindarai pemberian cairan IVhipotonik
dari skala 2 ke 3
 12. Pertahankan suhu tubuh normal
13. Kolaborasikan sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
14. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis

SIKI. Pemantauan Tekanan Intrakarnial

(I.06198)

15. Monitor TD
16. Monitor penurunan frekuensi jantung
17. Monitor penurunan tingkat kesadaran
18. Monitor iregulitas irama napas
19. Monitor perlambatan dan
ketidaksimetrisan pupil
20. Monitor tekanan perfusi serebral
21. Ambil sempel drainase cairan serebral
22. Pertahankan posisi kepela dan leher netral
23. Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
24. Atur interval pementauan sesuai kondisi
 pasien
25. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

4 D.0023 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Hipovolemia x 24 jam diharapkan : - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
Status Cairan pasien meningkat, dengan kriteria
teriba lemah, tekanan darah menurun,
hasil :
turgor kulit menurun)
Status Cairan (L.03028)
- Minotor intake dan output cairan
- Kekuatan nadi membaik
- Hitung kebutuhan cairan
- Turgor kulit membaik
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berat badan mengalami kenaikan
- Berikan asupan cairan oral
- Frekuensi nadi membaik
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa lembab
isotonis
- Suhu tubuh membaik
Pemantauan Cairan ( I. 03121)

- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 - Monitor berat badan
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
- Dokumentasi hasil pemantauan

E. Prioritas