Anda di halaman 1dari 14

Osteoporosis pada Pasien Lanjut Usia

Nur Sabrina binti Mohd Rokis

102013519

Blok 4 2013/2014

Alamat korespondensi: Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510

nursabrina.rokis@gmail.com

Kasus:

Seorang ibu berumur sekitar 55 tahun ingin sekali menggendong anaknya yang baru berumur 3
tahun, namun ia tidak sanggup kerana tulang punggung dan lututnya terasa lemah/ngilu. Dokter
menyatakan bahwa ibu tersebut menderita osteoporosis.
PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk dan bertanggung jawab terhadap


pergerakan. Komponen utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari
tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang
menghubungkan struktur-struktur ini. Salah satu komponen sistem muskuloskeletal adalah sendi.
Sendi berfungsi sebagai bantalan, menjamin gerakan dan menebarkan beban ke seluruh
permukaan sendi, sehingga tekanan pada sendi merata dan range of motion(ROM) sendi tidak
terganggu. Kelainan pada sendi dapat mengganggu fungsi dari sendi itu sendiri dan sistem
muskuloskeletal. Kelainan ini dapat disebabkan oleh beberapa hal. Salah satu keadaan patologis
yang sering dijumpai adalah osteoporosis. Osteoporosis sering terjadi pada individu usia lanjut.
Oleh karena itu, saya akan membahas mengenai patofisiologi osteoporosis serta gejala yag
dialami pasien dalam skenario kali ini. Namun, sebelumnya akan dirangkai dasar pembahasan
dalam tinjauan pustaka mengenai histologi, fisiologi dan anatomi sendi serta ringkasan mengenai
osteoporosis.1,3,4

ISI PERBAHASAN

Osteoporosis

Osteoporosis adalah kondisi atau penyakit dimana tulang menjadi rapuh dan mudah retak atau
patah. Osteoporosis sering diderita mereka yang telah berusia lanjut dan kondisi ini lebih sering
dijumpai pada wanita daripada laki-laki. Menurut data World Health Organisation (WHO),
menunjukan bahwa 1 dari 3 wanita atau sebanyak 67% wanita akan mengalami osteoporosis.
Kemungkinan bagi laki-laki juga relatif besar bagi yang telah berusia tua, perokok, peminum
minuman keras dan bagi yang jarang melakukan olah raga.1

Menurut Departemen Kesehatan RI, wanita memiliki kecenderungan terkena osteoporosis lebih
tinggi yaitu 1 dari 3 wanita, sedangkan pada pria insidensnya lebih kecil yaitu 1 dari 7 pria.
Percepatan proses osteoporosis pada wanita pada usia 45 tahun adalah 80%, sedangkan pada pria
20%. Selain itu keberadaan penyakit ini sering tidak disadari dan ditemukan secara kebetulan,
sehingga sering disebutkan osteporosis itu sebagai silent killer disease.2
Mengutip data WHO menunjukkan bahwa di seluruh dunia ada sekitar 200 juta orang yang
menderita osteoporosis. Pada tahun 2050, diperkirakan angka patah tulang pinggul akan
meningkat 2 kali lipat pada wanita dan 3 kali lipat pada pria. Laporan WHO juga menunjukkan
bahwa 50% patah tulang adalah patah tulang paha atas, yang dapat mengakibatkan kecacatan
seumur hidup dan kematian. Hasil penelitian White Paper yang dilaksanakan bersama
Perhimpunan Osteoporosis Indonesia tahun 2007, melaporkan bahwa proporsi penderita
osteoporosis pada penduduk yang berusia di atas 50 tahun adalah 32,3% pada wanita dan 28,8%
pada pria. Sedangkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS, 2010), menunjukkan angka
insiden patah tulang paha atas akibat Osteoporosis adalah sekitar 200 dari 100 000 kasus pada
usia 40 tahun.3

Osteoporosis sangat kurang terdiagnosis dan terobati di Asia, bahkan pada pasien risiko yang
paling tinggi yang sudah retak tulangnya. Masalahnya sangat tertumpu di daerah desa. Di
negara-negara yang paling padat penduduknya seperti China dan India, sebagian besar penduduk
tinggal di daerah desa(60% di Cina), di mana patah tulang pinggul sering diobati secara
konservatif di rumah bukan dengan pengobatan bedah di rumah sakit.4

Teknologi dual-energy x-ray absorptiometry(DXA) yang digunakan untuk pengobatan


osteoporosis secara relatif mahal dan tidak tersedia secara luas di sebagian besar negara-negara
Asia yang berkembang, terutama di daerah desa. Sebagai contoh, pada tahun 2008 Indonesia
memiliki total hanya 34 mesin DXA, setengah dari mereka di Jakarta, untuk populasi lebih
kurang 237 juta penduduk(0,001 per 10.000 penduduk). Seperti di banyak negara Asia, ini jatuh
jauh di bawah jumlah yang direkomendasikan untuk Eropa, dari 0,11 per 10.000 penduduk.4

Osteoporosis dapat dicegah dan dideteksi secara dini. Upaya pencegahan osteoporosis dapat
dilakukan dengan mengkonsumsi nutrisi yang cukup dan menu seimbang terutama yang
mengandung Kalsium dan Vitamin D, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, cukup
terpapar sinar matahari pagi, dan melakukan aktifitas fisik secara adekuat selama 30 menit,
minimal 3 kali per minggu. Selain itu, Kementerian Kesehatan juga menganjurkan suatu upaya
promotif dan preventif kepada masyarakat untuk mengadopsi gaya hidup sehat dengan CERDIK,
yaitu Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet sehat dan
seimbang, Istirahat cukup, dan Kelola stres. Dengan berperilaku CERDIK, semakin besar
kesempatan untuk hidup dengan tulang sehat.3

Struktur Anatomi

Osteoporosis menyebabkan kepadatan tulang untuk berlaku sehingga tulang menjadi kolaps atau
hancur, dan akan menimbulkan rasa nyeri tulang dan berubah bentuk. Tulang yang lebih senang
untuk berlaku sebegini adalah columna vertabra. Apabila tulang belakang menjadi rapuh dan
senang untuk menderitai fraktur tulang yang lain dan menyebabkan rasa nyeri pada punggung.1

Gambar 1 penurunan kualitas jaringan tulang yang dapat akhirnya menimbulkan kerapuhan tulang.5

Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan sel-sel tulang. Matriks
tersusun sebagian besar  oleh kolagen type I dan sebagian kecil oleh protein non kolagen, seperti
proteoglikan, osteonectin, osteocalsin yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam
darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut osteoid
yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru. Proporsi osteoid
terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia. Mineral tulang terutama
berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk hydroxyapatite. Pada tulang mature,
proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi
terjadi hanya dengan resorbsi seluruh matriks.1-2
Sel tulang terdiri 3 macam :1,6

1.  Osteoblast

Osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang, kaya alkaline phosphatase dan dapat
merespon produksi maupun mineralisasi matriks.Pada akhir siklus remodelling, osteoblast tetap
berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke dalam matriks sebagai osteocyte.

2.  Osteocyte

Osteocyte berada di lakunare, fungsinya belum jelas. Diduga di bawah pengaruh parathyroid
hormon(PTH) yang berperan pada resorbsi tulang (osteocytic osteolysis) dan transportasi ion
kalsium. Osteocyte sensitif terhadap stimulus mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan
regangan) ini kepada osteoblast.

3.  Osteoclast

Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor monosit di sumsum
tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks
akan meninggalkan cekungan di permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship.

Tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan arahnya,
ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara sebelum diganti oleh
tulang mature yang disebut lamellar bone, dimana serabut kolagen tersusun paralel membentuk
lamina dengan osteocyte diantaranya. Lamellar bone mempunyai 2 struktur yaitu cortical bone
yang tampak padat, dan cancellous bone yang tampak seperti spoon atau porous.7,8
Gambar 2 Keadaan tulang pasien yang menderitai osteoporosis6

Gambar 3 Kompresi columna vertebra saat umur meningkat.7

Proses Pembentukan Tulang

Remodeling tulang adalah proses seumur hidup di mana matang jaringan tulang akan dihapus
dari kerangka (proses yang disebut resorpsi tulang ) dan jaringan tulang baru terbentuk (disebut
osifikasi atau pembentukan tulang baru). Proses ini juga mengontrol pembentukan kembali atau
penggantian tulang setelah cedera seperti patah tulang , tetapi juga mikro-kerusakan yang terjadi
selama aktivitas normal. Renovasi merespon juga tuntutan fungsional dari beban mekanis.9

Pada tahun pertama kehidupan, hampir 100% dari kerangka diganti. Pada orang dewasa,
renovasi hasil sekitar 10% per tahun.10

Ketidakseimbangan dalam regulasi dua sub-proses remodeling tulang, resorpsi tulang dan
pembentukan tulang, menyebabkan banyak penyakit tulang metabolik, seperti osteoporosis.11
1. Bone Remodelling
Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi jaringan kartilago,
seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang. Membraneous ossification dengan osifikasi
jaringan ikat seperti pembentukan tulang dari subperiosteal. Tulang selalu mengalami 2 proses;
yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini disebut remodelling atau turn over. Resorbsi dimulai
saat osteoclast teraktivasi dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan
mineral diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada kortek
akan membentuk liang seperti kerucut terpotong(cutting cone). Setelah 2-3 minggu resorbsi
berhenti osteoclast tidak tampak. Sekitar 1-2 minggu kemudian cekungan diliputi osteoblast dan
3 bulan kemudian telah terjadi pembentukan dan mineralisasi tulang.
2. Remodelling  berkaitan usia
Remodelling berlangsung seumur hidup. Semasa tumbuh tulang akan meningkat baik bentuk
maupun ukuran namun tetap ringan dan porous. Pada umur 20-40 tahun kanalis haversi dan
ruang intertrabekuler telah tumbuh lengkap, korteks menebal sehingga tulang lebih berat dan
kuat. Pada periode ini tiap individu mencapai peak bone mass. Pada umur di atas 40 tahun secara
lambat dan pasti  terjadi bone loss, pelebaran kanalis haversi, penipisan trabekula, resorbsi
permukaan endoosteal, dan pelebaran kavum medulare, sehingga tulang menjadi lebih porous.
Pada pria kecepatan bone loss 0,3 % pertahun, sedang pada wanita ada perbedaan antara saat
menopause dan 5-10 tahun post menopause.

Berkaitan dengan menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya resiko fraktur , ada beberapa
penjelasan.10,11

1. Penyusutan bone mass merupakan faktor yang sangat penting


2. Pada waktu post menopause, lubang/defek pada tulang tidak akan pernah diperbaiki sehingga
hilangnya hubungan struktural ini akan menurunkan kekuatan tulang.
3. Penurunan aktivitas sel tulang pada umur tua membuat kecepatan remodelling  lambat.

Metabolisme Otot

Sel otot merupakan sel yang terspesialisasi untuk satu tugas, kontraksi dan spesialisasi ini berada
dalam struktur dan fungsi yang membentuk otot, prototipe untuk mempelajari pergerakan pada
tingkat sel dan molekuler. Terdapat 3 jenis otot pada vertebrata yaitu : otot rangka yang berperan
untuk semua pergerakan yang sadar. Otot jantung yang memompa darah dari jantung serta otot
polos yang berperan untuk pergerakan yang tak sadar dari organ seperti lambung, intestine,
uterus dan pembuluh darah. Pada otot rangka dan jantung elemen kontraktil sitoskeleton terdapat
pada susunan teratur yang memunculkan pola karakteristik dari garis yang berseling.12

Karakterisasi struktur pada otot rangka adalah diikat oleh serabut otot yang merupakan sel
tunggal yang besar yang dibentuk dari penggabungan banyak sel tunggal selama
perkembangannya. Kebanyakan pada sitoplasma terdiri dari myofibril yang merupakan serabut
silindris dari 2 tipe filamen : filamen tebal myosin dan filamen tipis aktin. Setiap myofibril diatur
sebagai ikatan unit kontraktil yang disebut sarkomer yang berperan pada kenampakan garis dari
otot rangka dan jantung.12

Sarkomer terdiri dari beberapa daerah yang dapat terlihat secara jelas menggunakan mikroskop
elektron. Ujung tiap sarkomer disebut garis Z. Di dalam tiap sarkomer, daerah gelap (disebut
daerah A karena mereka anisotropik ketika dilihat dengan cahaya terpolarisasi) berseling dengan
daerah terang (disebut daerah I karena isotropik). Daerah-daerah ini berhubungan dengan
kehadiran atau ketidakhadiran filamen myosin. Daerah I hanya terdiri dari filamen yang tipis :
aktin. Sedangkan daerah A terdiri dari filamen yang tebal yaitu myosin. Filamen myosin dan
aktin tumpang tindih di daerah tepi dari daerah A, sedangkan daerah tengah (disebut zona H)
hanya terdiri dari myosin. Filamen aktin diikat pada ujung positifnya pada garis Z yang termasuk
penghubung protein α-actinin. Filamen myosin terjangkar pada garis M di bagian tengah
sarkomer.13

Penambahan 2 protein (titin dan nebulin) juga berkontribusi pada struktur sarkomer dan
stabilitasnya. Titin adalah protein yang besar dan molekul titin tunggal memanjang dari garis M
sampai garis Z. Molekul titin yang panjang diduga menyerupai pegas yang menjaga filamen
myosin tetap berada di pusat sarkomer dan memelihara tegangan yang membuat otot akan
menyentak jika terlalu panjang. Filamen nebulin berhubungan dengan aktin dan diduga untuk
meregulasi kumpulan filamen aktin dengan bertindak sebgai pembatas yang menentukan
panjangnya.13
Gambar 4 Karakteristik Otot Rangka14

Kejadian biokimiawi yang penting dalam mekanisme kontraksi dan relaksasi otot dapat
digambarkan dalam 5 tahap yakni sebagai berikut :12

1. Dalam fase relaksasi pada kontraksi otot, kepala S1 myosin menghidrolisis ATP menjadi ADP
dan Pi, namun kedua produk ini tetap terikat. Kompleks ADP-Pi- myosin telah mendapatkan
energi dan berada dalam bentuk yang dikatakan sebagai bentuk energi tinggi.
2. Kalau kontraksi otot distimulasi maka aktin akan dapat terjangkau dan kepala myosin akan
menemukannya, mengikatnya serta membentuk kompleks aktin-myosin-ADP-Pi.
3. Pembentukan kompleks ini meningkatkan Pi yang akan memulai cetusan kekuatan. Peristiwa ini
diikuti oleh pelepasan ADP dan disertai dengan perubahan bentuk yang besar pada kepala
myosin dalam sekitar hubungannya dengan bagian ekornya yang akan menarik aktin sekitar 10
nm ke arah bagian pusat sarkomer. Kejadian ini disebut cetusan kekuatan (power stroke).
Myosin kini berada dalam keadaan berenergi rendah yang ditunjukkan dengan kompleks aktin-
myosin.
4. Molekul ATP yang lain terikat pada kepala S1 dengan membentuk kompleks aktin-myosin-ATP.
5. Kompleks aktin-ATP mempunyai afinitas yang rendah terhadap aktin dan dengan demikian aktin
akan dilepaskan. Tahap terakhir ini merupakan kunci dalam relaksasi dan bergantung pada
pengikatan ATP dengan kompleks aktin-myosin.
Gambar 5 Mekanisme Kontraksi dan Relaksasi Otot Rangka15

Tulang Rawan

Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan
luarnya(perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat
interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang didalamnya terdapat serabut
kolagen dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan
dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang
disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan.

Tulang rawan merupakan jaringan pengikat padat khusus yang terdiri atas sel kondrosit, dan
matriks. Matriks tulang rawan terdiri atas sabut-sabut protein yang terbenam di dalam bahan
dasar amorf. Berdasarkan atas komposisi matriksnya ada 3 macam tulang rawan, yaitu tulang
rawan hialin, yang terdapat terutama pada dinding saluran pernafasan dan ujung-ujung
persendian, tulang rawan elastis misalnya pada epiglotis, aurikulam dan tuba auditiva dan tulang
rawan fibrosa yang terdapat pada anulus fibrosus, diskus intervertebralis, simfisis pubis dan
insersio tendo-tulang.

Tulang rawan agak terbatas keberadaanya dalam kehidupan pasca-lahir, namun tetap berperan
penting dalam pertumbuhan memanjang tulang panjang ekstremitas. Bila tinggi dewasa telah
tecapai, model tulang rawan dari tulang telah seluruhnya diganti oleh jaringan tulang kecuali
lapisan yang bertahan seumur hidup pada permukaan sambungan dengan tulang lain.

Tulang rawan dewasa adalah jaringan non vaskuler dan digolongkan berdasarkan perbedaan jenis
dan jumlah serat yang terdapat didalam matriks, antara lain ;

1.      Tulang rawan hialin, adalah jenis utama dan paling banyak dijumpai. Matriksnya
mengandung serat-serat kolagen yang tidak tampak pada sijian biasa.

2.      Tulang rawan elastin pada dasarnya serupa dengan tulang rawan hialin, memiliki lebih
banyak serat elastin yang seringkali mengumpul pada dinding lacuna yang mengelilingi
kondrosit.

3.      Fibrokartilago, yang tidak pernah sendiri tetapi secara berangsur menyatu dengan tulang
rawan hialin atau jaringan ikat padat fibrosa yang berdekatan, mengandung seerat-serat kolagen
kasar didalam matriksnya. Serat-serat berjalan parallel dengan arah tarikan  utama [pada struktur
dimana fibrokartilago merupakan bagian darinya, dan kondrosit secara khas berderet diantara
berkas kolagen, dengan sedikit matriks di sekitar sel.

Tulang rawan hialin paling banyak ditemukan di dalam tubuh, misalnya pada hidung, trakea,
bronkus, laring, ujung tulang rusuk, dan persendian. Matriks tulang rawan lebih banyak
mengandung serabut elastin daripada serabut kolagen. Tulang rawan hialin juga merupakan
penyusun rangka embrio, yang nantinya akan digantikan oleh tulang keras, kecuali ujung-ujung
tulang rusuk dan persendian. Tulang rawan hialin memiliki penampakan seperti kaca yang
bening kebiruan.

Hyaline cartilage merupakan permukaan akhir dari suatu tulang yang membentuk sendi synovial,
yang disebut sebagai articular cartilage. Articular cartilage  sangat berperan untuk memfasilitasi
gerakan pada sendi dan dapat menyesuaikan dengan tekanan yang terjadi pada persendian.
Cartilage terdiri atas unsur air, jaringan kollagen, sel cartilage(Chondrocytes). Tidak terdapat
suplai saraf dan pembuluh darah. Kebutuhan akan oksigen dan nutrisi didapatkannya dari
jaringan disekitarnya.
Rangka yang menopang tubuh orang dewasa umumnya terdiri atas 206 tulang dan dapat dibagi
menjadi dua kelompok uatama, yaitu rangka aksial dan rangka apendikuler. Rangka aksila adalah
tulang-tulang yang membentuk sumbu tubuh, yaitu tengkorak, tulang belakang, dan tulang rusuk.
Adapun rangka apendikuler adalah tulang-tulang anggota tubuh yang secara umum berfunsi
menggerakkan tubuh. Rangka apendikuler tersusun atas tulang-tulang kaki, gelang bahu, dan
gelang panggul.

Tulang kompak tersusun atas periosteum(Luar) dan endosteum(Dalam) yang berbatasan dengan
sumsum tulang. Periosteum berupa jaringan ikat padat tidak teratur. Endosteum mempunyai
komponen-komponen yang sama dengan periosteum hanya lebih tipis. Berbatasan dengan
periosteum terdapat lamella tulang sirkumferensial luar (lamella periosteum) yang terdiri atas
lamella tulang yang tersusun sejajar dengan permukaan luar tulang, sedangkan berbatasan
dengan endosteum terdapat lamella tulang sirkumferensial dalam (lamella endosteum) yang
terdiri atas lemela tulang yang sejajar dengan permukaan dala tulang. Pada tulang kompak
dikenal system Haves. System Haves dibangun oleh saluran Haves yang dikelilingi oleh lamella
Haves secara konsentris. Diantara lamella havers terdapat rongga-rongga kecil yang disebut
lacuna, tempat osteosit. Kanalikuli adalah saluran-saluan halus dalam matriks, merupakan tempat
uluran sitoplasma osteosit. Diantara system haves terdapat lamella tulang yang tersusun tidak
teratur disebut lamella intersisial. Lacuna juga terdapat diantara lamella intersisial, lamela tulang
sirkumferensisl luar dan lamella sirkumfernsial dalam.

Permukaan trakea dilapisi oleh epitel respirasi. Terdapat kelenjar serosa pada lamina propria dan
tulang rawan hialin berbentuk C (tapal kuda), yang mana ujung bebasnya berada di bagian
posterior trakea. Cairan mukosa yang dihasilkan oleh sel goblet dan sel kelenjar membentuk
lapisan yang memungkinkan pergerakan silia untuk mendorong partikel asing. Sedangkan tulang
rawan hialin berfungsi untuk menjaga lumen trakea tetap terbuka. Pada ujung terbuka (ujung
bebas) tulang rawan hialin yang berbentuk tapal kuda tersebut terdapat ligamentum fibroelastis
dan berkas otot polos yang memungkinkan pengaturan lumen dan mencegah distensi berlebihan.

Dalam pembentukan tulang atau juga dalam proses penyembuhan kerusakan tulang, maka tulang
yang tumbuh tersebut bersifat muda atau tulang primer yang bersifat sementara karena nantinya
akan diganti dengan tulang sekunder. Jaringan tulang ini berupa anyaman, sehingga disebut
sebagai woven bone. Merupakan komponen muda yang tersusun dari serat kolagen yang tidak
teratur pada osteoid. Woven bone terbentuk pada saat osteoblast membentuk osteoid secara cepat
seperti pada pembentukan tulang bayi dan pada dewasa ketika terjadi pembentukan susunan
tulang baru akibat keadaan patologis.

KESIMPULAN

Dalam kasus ini, seorang ibu 55 tahun tidak sanggup menggendong anaknya kerana terasa nyilu
pada punggung serta lututnya. Setelah diperiksa, dokter memberitahu bahawa ibu tersebut
menderitai osteoporosis. Osteoporosis terjadi apabila massa tulang berkurangan dan
menyebabkan tulang tulang antara sendi untuk bergeser sama sendiri lalu menyebabkan rasa
ngilu. Tindakan harus diambil secara segera untuk mengelakkan daripada penyakit ini untuk
terus berada pada tahap berbahaya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell RS. Clinical anatomy by regions. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2012. H. 691-2.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia: Satu dari tiga wanita cenderung terkena
osteoporosis. (2003). Diunduh dari http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=542
pada 22 Maret 2014.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia: Perilaku cerdik mencegah osteoporosis.
(2012). Diunduh dari http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=2093, pada 22 Maret
2014.
4. International osteoporosis foundation: Facts and statistics. (2012). Diunduh dari
http://www.iofbonehealth.org/facts-statistics, pada 22 Maret 2014.
5. Will calcium reverse osteoporosis. (2012). Diunduh dari http://drcecilia.ca/will-calcium-
reverse-osteoporosis/, pada 22 Maret 2014.
6. Ilustrasi deret ukur osteoporosis. (2011). Diunduh dari
http://www.ahliwasir.com/page.php?Ilustrasi_tulang, pada 22 Maret 2012.
7. Osteoporosis in men with cancer. (2013). Diunduh dari
http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?
ContentTypeID=34&ContentID=26578-1, pada 22 Maret 2014.
8. Roux C. Osteoporosis in inflammatory joint diseases. Osteoporosis Int 2011
02;22(2):421-33.
9. Preston RR, Wilson TE. Lippincott’s illustrated reviews: physiology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2013. H. 169-72.
10. Ljunggren Ö. Pathophysiology of osteoporosis. Oxford: Clinical Publishing, An Imprint
of Atlas Medical Publishing Ltd; 2006.
11. Pogoda P, Priemel M, Rueger JM, Amling M. Bone remodeling: new aspects of a key
process that controls skeletal maintenance and repair. Osteoporosis Int 2005 03;16:S18-
24.
12. Harvey RA, Ferrier DR. Lippincott’s illustrated reviews: biochemistry. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2011. H. 307-8.
13. Little CJ, Bawolin NK, Chen X. Mechanical Properties of Natural Cartilage and Tissue-
Engineered Constructs. Tissue Engineering Part B: Reviews 2011 08;17(4):213-27.
14. Otot rangka. (2012). Diunduh dari http://riskichairi.blogspot.com/2011/04/otot-
rangka.html, pada 22 Maret 2014.
15. Mekanisme kontraksi dan relaksasi otot. (2012). Diunduh dari
http://lulluakmalia.blogspot.com/2013/04/mekanisme-kontraksi-dan-relaksasi-otot.html,
pada 22 Maret 2014.

Anda mungkin juga menyukai