BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone,

bladder stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk

kristal yang terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin.

Batu saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih

banyak pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran

kencing banyak mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada anak-

anak sering pada sistem bagian bawah (buli-buli). Di negara berkembang batu

buli-buli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas. Komponen yang

terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam calsium. Pada awalnya

merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang

menjadi ukuran yang lebih besar. Kadangkala juga merupakan batu yang

mulitipel.

B. Anatomi

Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor

yang saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah

merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar adalah longitudinal mukosa vesika

terdiri dari sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis,

ureter dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus

uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. Secara

4
anatomis buli-buli terdiri dari tiga permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang

berbatasan dengan rongga peritoneum (2) permukaan inferoinferior dan (3)

permukaan posterior.

Gambar 1.

Sistem

urinarius

Buli-

buli

berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui

uretra dalam mekanisme berkemih. Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai

kapasitas yang maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih

5
adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari

koff adalah:

Kapasitas buli- buli = ( umur(tahun)+ 2 )x 30

Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan pada

saat penuh berada pada atas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi atau di

perkusi. Buli-buli yang terasa penuh memberikan rangsangan pada saraf afferen

dan menyebabkan aktivasi miksi di medulla spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini

akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli dan

relaksasi spingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

C. Etiologi

Secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu buli-

buli yaitu faktor instrinsik yang terdiri dari herediter (keturunan) penyakit ini

diduga diturunkan dari orang tuanya, umur, serta jenis kelamin, jumlah pasien

laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.

Sedangkan faktor ekstrinsik terdiri dari keadaan geografi, iklim, temperatur,

asupan air, diet, dan pekerjaan. Geografi, kebanyakan didaerah pegunungan,

padang pasir, dan daerah tropis. Iklim, individu yang menetap di daerah beriklim

panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami

dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi

kalsium dan oksalat) sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.

Asupan air, kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

6
yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet, obat

sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran

kemih, karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh, diet

banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu

saluran kemih. Dan pekerjaan, penyakit ini sering dijumpai pada orang yang

pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitasnya.

Batu buli-buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita

gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli yang aktivitasnya sebagai

inti batu. Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktura

uretra, divertikel buli-buli dan buli-buli neurogenik. Pada suatu studi dilaporkan

pada pasien dengan cidera spinal dimana ia mempunyai kelainan neurogenik

blader dalam delapan tahun, 36%nya berkembang menjadi batu buli-buli. Benda

asing tersebut dibedakan menjadi iatrogenic dan non iatrogenik. Benda iatrogenic

terdiri dari bekas jahitan, balon folley kateter yang pecah, kalsifikasi yang

disebabkan karena iritasi balon kateter, staples, uretral stens, peralatan

kontrasepsi, prostetik uretral stents. Noniatrogenik disebabkan adanya benda yang

terkandung pada buli-buli seusai pasien rekreasi atau alasan yang lain. Selain itu

batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-

buli yang banyak dijumpai pada anak-anak yang menderita kurang gizi atau yang

sering menderita dehidrasi atau diare. Infeksi pada saluran kemih akan

mempercepat timbulnya batu. Inflamasi pada buli-buli dapat disebabkan karena

hal sekunder misalnya sinar radiasi atau infeksi shiztomiasis yang juga merupakan

predisposisi batu buli-buli.

7
 Gangguan metabolik juga merupakan faktor predisposisi terjadi

pembentukan batu. Pada pasien ini batu umumnya terbentuk dari bahan calsium

dan struvit. Pada pasien yang mempunya predisposisi dilakukan evaluasi ada

tidaknya hal yang memicu statisnya urin, misalnya BPH. Pada perempuan yang

memakai celana ketat, dan cystocele.

D. Patofisiologi

Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada

beberapa kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian

terjadi penambahan deposisi batu untuk berkembang menjadi besar. Batu buli

yang turun dari ginjal pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat melalui

ureter dan dapat dikeluarkan spontan melalui uretra.

Gambar 2. Batu

Buli-buli

Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada

tampat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu

pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada

pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti

8
pada hyperplasia prostate benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan

keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri

atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik

yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan

metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu

yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling

mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan

mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal

yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh

dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini

bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang

cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi

oleh pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine,

laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam

saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran

kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupan

dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan

sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu

infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis

pembentukan batu-batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih

yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini

9
misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam asam, sedangkan batu

magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.

Pada penderita yang berusia tua atau dewasa biasanya komposisi batu

merupakan batu asam urat yaitu lebih dari 50% dan batu paling banyak berlokasi

di vesika. Batu yang terdiri dari calsium oksalat biasanya berasal dari ginjal. Pada

batu yang ditemukan pada anak umumnya ditemukan pada daerah yang endemik

dan terdiri dari asam ammonium material, calsium oksalat, atau campuran

keduanya. Hal itu disebabkan karena susu bayi yang berasal dari ibu yang banyak

mengandung zat tersebut. Makanan yang mengandung rendah pospor menunjang

tingginya ekskresi amonia. Anak-anak yang sering makan makanan yang kaya

oksalat seperti sayur akan meningkatkan kristal urin dan protein hewan (diet

rendah sitrat).

Batu buli-buli juga dapat terjadi pada pasien dengan trauma vertebra/

spinal injury, adapun kandungan batu tersebut adalah batu struvit/Ca fosfat. Batu

buli-buli dapat bersifat single atau multiple dan sering berlokasi pada divertikel

dari ventrikel buli-buli dan biasanya berukuran besar atau kecil sehingga

menggangu kerja dari vesika. Gambaran fisik batu dapat halus maupun keras.

Batu pada vesika umumnya mobile, tetapi ada batu yang melekat pada dinding

vesika yaitu batu yang berasal dari adanya infeksi dari luka jahitan dan tumor intra

vesika.

E. Komposisi Batu

10
 Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat

atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium ammonium fosfat, xanthin, sistein,

silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan atau komposisi batu

sangat penting untuk pencegahan timbulnya batu yang residif.

a. Batu Kalsium

Batu ini merupakan batu yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar 70-

80% dari seluruh batu saluran kemih. Adapun kandungannya adalah kalsium

oksalat, kalsium fosfat atau campuran keduanya. Faktor terjadinya batu oksalat

adalah sebagi berikut:

 Hiperkalsiuri merupakan kenaikan kadar kalsium dalam urin yang

melebihi 250-300mg/24jam, disebabkan oleh peningkatan absorbsi

kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan

peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau tumor

paratiroid.

 Hiperoksaluri merupakan peningkatan ekskresi oksalat melebihi 45

gram/ hari, keadaan ini banyak diderita oleh penderita yang mengalami

kelainan usus karena post operasi dan diet kaya oksalat, misalnya teh,

kopi instant, minuman soft drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan sayuran

yang berwarna hijau terutama bayam.

 Hiperurikosuri merupakan kadar asam urat di dalam urin melebihi

850mg/ 24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak

sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber

11
 asam urat dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak

purin maupun berasal dari metabolisme endogen.

 Hipositraturia merupakan sitrat berikatan dengan kalsium di dalam

urin sehingga calsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun fosfat,

karenanya merupakan penghambat terjadinya batu tersebut. Kalsium

sitrat mudah larut sehingga hancur dan dikeluarkan melalui urin.

 Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya

sitrat. Penyebab tersering dari hipomagnesia adalah inflamasi usus

yang diikuti gangguan absorbsi. Penyebab tersering hipomagnesuria

ialah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease) yang

diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

b. Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini

karena proses infeksi pada saluran kemih. Hal ini disebabkan karena infeksi

yang sebagian besar karena kuman pemecah urea, sehingga urea yang

menghasilkan suasana basa yang mempermudah mengendapnya magnesium

fosfat, ammonium, karbonat. Kuman tersebut diantaranya adalah Proteus spp,

Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, dan stafilokokus.

c. Batu Asam urat merupakan batu yang terjadi pada 5-10% kasus batu. 75- 80%

adalah batu asam urat murni dan sisanya merupakan campuran dengan asam

oksalat. Batu ini banyak diderita oleh pasien dengan gout, penyakit

mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi antikanker, dan banyak

menggunakan obat urikosurik diantaranya tiazid, salisilat, kegemukan,

peminum alkohol, diet tinggi protein. Adapun faktor predisposisi terjadinya

12
 batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi atau konsumsi air

minum yang kurang dan tingginya asam urat dalam darah.

d. Batu jenis lain diantaranya batu sistin, batu santin, dan batu silikat sangat

jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme yaitu

kelainan absorbsi sistin di mukosa usus. Pemakaian antasida yang

mengandung silikat berlebihan dalam jangka waktu yang lama dapat

memungkinkan terbentuknya batu silikat.

F. Pemeriksaan klinis

Pasien yang mempunyai batu buli sering asimtomatik, tetapi pada

anamnesis biasanya dilaporkan bahwa penderita mengeluh nyeri suprapubik,

disuria, gross hematuri terminal, perasaan ingin kencing, sering kencing di malam

hari, perasaan tidak enak saat kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian

menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Gejala lain yang

umumnya terjadi dalam menyertai nyeri yaitu nyeri menjalar dari ujung penis,

scrotum, perineum, punggung dan panggul, perasaan tidak nyaman tersebut biasa

bersifat tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik penisnya pada anak

laki-laki dan menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. Rasa sakit diperberat

saat pasien sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi akibat

batu memasuki leher vesika.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada

inspeksi, ketika dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. Adapun

tanda yang dapat dilihat adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri,

pyuria, bakteri yang positif pada pemeriksaan kultur urin.

13
G. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan urin

Pemeriksaan urin sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat

menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick,

batu buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika mengandung

nitrat, leukosit esterase dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri

hebat, oleh sebab itu banyak pasien sering mengurangi konsumsi air minum

sehingga urin akan pekat. Pada orang dewasa, batu buli akan menyebabkan urin

asam. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria(

leukosit), dan adanya kristal yang menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga

berguna untuk memberikan antibiotik yang rasional jika dicurigai adanya infeksi.

b. Pemeriksaan Imaging

 Urografi

Pemeriksaan radiologis yang digunakan harus dapat

memvisualisasikan saluran kemih yaitu ginjal, ureter dan vesika urinaria

(KUB). Tetapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hanya dapat

menunjukkan batu yang radioopaque. Batu asam urat dan ammonium urat

merupakan batu yang radiolucent. Tetapi batu tersebut terkadang dilapisi oleh

selaput yang berupa calsium sehingga gambaran akhirnya radioopaque.

Pelapisan adalah hal yang sering, biasanya lapisan tersebut berupa sisa

metabolik, infeksi dan disebabkan hematuri sebelumnya.

14
 Gambar 4. BOF

 Cystogram/ intravenous pyelografi

Jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto KUB tidak dapat

menunjukkan adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan

pemeriksaan IVP. Adanya batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.

Gambar 5. IVP

15
 Ultrasonografi (USG)

Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk

melihat batu yang radiopaque atau radiolucent.

Gambar 6. USG

 CT scan

Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri

perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli

yang tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang

keruh.

 MRI

Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang

semestinya tidak ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini

diassosiasikan sebagai batu.

16
  Sistoskopi

Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat

endoskopi melalui uretra yang ada pada penis, kemudian masuk kedalam

blader.

Gambar 7. Sistoskopi

H. Pengobatan

a. Konservatif

Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena

diharapkan batu dapat keluar spontan. Memberikan minum yang berlebihan

disertai diuretik. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat

mendorong batu keluar dari saluran kemih. Pengobatan simptomatik

mengusahakan agar nyeri, khususnya kolik, yang terjadi menghilang dengan

pemberian simpatolitik. Dan berolahraga secara teratur.

17
 Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena

itu diberikan antibiotik. Batu strufit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah

pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan

pemberian antiurease, seperti Acetohidroxamic acid. Ini untuk menghambat

bakteri urease dan menurunkan kadar ammonium urin.

Pengobatan yang efektif untuk pasien yang mempunyai batu asam urat

pada saluran kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk

akan dilarutkan. Pelarutan batu akan terjadi apabila pH urin menjadi lebih tinggi

atau berjumlah 6,2. Sehingga dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai

dengan makanan alkalis, batu asam urat diharapkan larut. Potasium Sitrat

(polycitra K, Urocit K) pada dosis 60 mEQ dalam 3-4 dosis perhari pemberian

digunakan untuk terapi pilihan. Tetapi terapi yang berlebihan menggunakan

sediaan ini akan memicu terbentuknya deposit calsium pospat pada permukaan

batu sehingga membuat terapi tidak efektif lagi. Atau dengan usaha menurunkan

produksi kadar asam urat air kemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha

ini cukup memberi hasil yang baik. Dengan dosis awal 300 mg perhari, baik

diberikan setelah makan.

b. Litotripsi

Pemecahan batu telah mulai dilakukan sejak lama dengan cara buta, tetapi

dengan kemajuan tehnik endoskopi dapat dilakukan dengan cara lihat langsung.

Untuk batu kandung kemih, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis

melalui sistoskop atau dengan memakai gelombang ultrasonic atau

elektrohidrolik. Makin sering dipakainya gelombang kejut luar tubuh (ESWL =

18
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang dapat memecahkan batu tanpa

perlukaan ditubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh

dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping

dan keluar bersama kemih.

c. Terapi pembedahan

Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang

kejut atau bila cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian kita harus

memerlukan suatu indikasi. Misalnya apabila batu kandung kemih selalu

menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu diadakan tindakan

pengeluarannya. Litotriptor hanya mampu memecahkan batu dalam batas ukuran

3 cm kebawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan batu kejut atau

sistolitotomi.

1. Transurethral Cystolitholapaxy: tehnik ini dilakukan setelah adanya batu

ditunjukkan dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat

nya menjadi fragmen yang akan dipindahkan dari dalam buli dengan alat

sistoskopi. Energi yang digunakan dapat berupa energi mekanik

(pneumatic jack hummer), ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser.

2. Percutaneus Suprapubic cystolithopaxy: tehnik ini selain digunakan untuk

dewasa juga digunakan untuk anak- anak, tehnik percutaneus

menggunakan endoskopi untuk membuat fragmen batu lebih cepat hancur

lalu dievakuasi.sering tehnik ini digunalan bersama tehnik yang pertama

denagn tujuan stabilisasi batu dan mencegah irigasi yang ditimbulkan oleh

debris pada batu.

19
3. Suprapubic Cystostomy: tehnik ini digunakan untuk memindah batu

dengan ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan

diverculotomy. Pengambilkan prostate secara terbuka diindikasikan jika

beratnya kira- kira 80-100gr. Keuntungan tehnik ini adalah cepat, lebih

mudah untuk memindahkan batu dalam jumlah banyak, memindah batu

yang melekat pada mukosa buli dan kemampuannya untuk memindah batu

yang besar dengan sisi kasar. Tetapi kerugian penggunaan tehnik ini

adalah pasien merasa nyeri post operasi, lebih lama dirawat di rumah sakit,

lebih lama menggunakan kateter.

20
 Gambar 8. Suprapubic Cystostomi

1.9 Pencegahan

 Diuresis yang adekuat

Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum

banyak sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. pada pasien

dengan batu asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga pH

dipertahankan dalam kisaran 6,5-7, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang

akan menimbulkan hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek pH urin

dengan kertas nitrasin setiap pagi.

 Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu

 Eradikasi infeksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit

21