BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ginjal adalah organ vital yang mempunyai peran penting dalam
mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh, elektrolit, dan asam-asam dengan cara filtrasi
darah, reabsorbsi selektif air, elektrolit, dan non elektrolit, serta mengekskresi
kelebihannya sebagai urin. Fungsi ekskresi ginjal seringkali terganggu
diantaranya oleh batu saluran kemih yang berdasarkan tempat terbentuknya
terdiri dari nefrolitiasis, ureterolitiasis, vesicolitiasis, batu prostat, dan batu
uretra. Batu saluran kemih terutama dapat merugikan karena obstruksi saluran
kemih dan infeksi yang ditimbulkannya (De Jong, 2004).
Obstruksi dapat menyebabkan dilatasi pelvis renalis maupun kaliks
yang dikenal sebagai hidronefrosis. Batu dapat menyebabkan kerusakan atau
gangguan fungsi ginjal karena menyumbat aliran urine. Jika penyumbatan ini
berlangsung lama, urin akan mengalir balik kesaluran di dalam ginjal,
menyebabkan

penekanan

yang

akan

menggelembungkan

ginjal

(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal (Patel, 2005).
Pada umumnya obstruksi saluran kemih sebelah bawah yang berkepanjangan
akan menyebabkan obstruksi sebelah atas. Jika tidak diterapi dengan tepat,
obstruksi ini dapat menyebabkan kegagalan fungsi dan kerusakan struktur
ginjal yang permanen, seperti nefropati obstruktif, dan jika mengalami infeksi
saluran kemih dapat menimbulkan urosepsis (Purnomo, 2011).
Proses ini umumnya berlangsung lama sekali. Tapi juga bisa mendadak
(akut) bila sumbatan secara total. Kasus hidronefrosis semakin sering
didapati. Di Amerika Serikat, insidensinya mencapai 3,1 %, 2,9 % pada
wanita dan 3,3 % pada pria. Penyebabnya dapat bermacam macam dimana
obstruksi merupakan penyebab yang tersering (Rahman, 2008).

1.2

Tujuan
1.2.1 Memahami definisi, etiologi, patofisiologi, dan cara penegakan
diagnosis hidronefrosis
1.2.2 Memahami gambaran radiologi hidronefrosis

1.3

Manfaat
1.3.1 Dapat menerapkan cara penegakan diagnosis hidronefrosis
1.3.2 Dapat mengusulkan jenis pemeriksaan radiologi hidronefrosis
1.3.3 Dapat mendeskripsikan gambaran radiologi hidronefrosis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Ginjal

Ginjal terletak retroperitoneal di dinding posterior abdomen . Ginjal
berbentuk oval, dibungkus oleh sebuah kapsul berlemak dan mempunyai

volume rata-rata 150 mL. Ukuran sebuah ginjal adalah 9-11 cm pada
dimensi kraniokaudal, dimana ukuran ginjal kiri sekitar 1 cm lebih
panjang dari ginjal kanan. setinggi vertebra Torak 12 Lumbal 3. Ginjal
kanan biasanya terletak lebih bawah dari ginjal kiri karena ukuran hepar kanan
yang besar. Ginjal memiliki permukaan anterior dan posterior, batas lateral dan
media. Diameter koronal ginjal pada segmen hilus ginjal sekitar 5-6 cm,

dan diameter sagital sekitar 4 cm.

Lebar parenkim ginjal adalah sekitar 1,5 cm dan cenderung akan
berkurang seiring peningkatan usia. Korteks dan medula memiliki nilai
atenuasi CT antara 30-50 HU pada unenhanced scans, dan pemberian
kontras intravena diperlukan untuk diferensiasi kortikomedula. Korteks
ginjal mengandung sistem vaskuler, glomerulus, dan tubulus. Medula
mengandung tubulus kolektivus dan terdiri dari sekitar 18 piramid.
Piramid medula dipisahkan satu dan yang lain oleh perluasan dari korteks
ginjal (kolumna renalis atau kolumna Bertin), yang meluas ke sinus
ginjal. Apeks-apeks dari piramid akan bertemu satu dengan yang lain dan
membentuk 6-12 papila, yang menyalurkan urin ke sistem pielokaliks.

2
3
1

4
5

6
7

Keterangan Gambar :
1. Papilla Renal
2. Substansi Kortikal
3. Sinus Renal
4. Substansi Medulary
5. Pyramid
6. Kalik Minor
7. Kalik Mayor
8. Pelvik Renal
Gambar 2.21Anatomi Ginjal

2.2. Hidronefrosis
2.2.1. Definisi
Yang dimaksud dengan hidronefrosis adalah dilatasi pelvis
renalis dan kalices, serta atrofi progresif , pembesaran kistik ginjal,
serta dapat pula disertai pelebaran ureter (hidroureter). Penyebab
hidronefrosis adalah obstruksi kronis pada traktus urinarius dapat
menyebabkan dilatasi pelvic kalik, kemudian berlanjut dengan
destruksi parenkim ginjal. Kelainan congenital yang menyebabkan
hidronefrosis adalah striktur, pita (bands), penyimpangan (aberrant)
pembuluh darah dan katup. Serta lesi di medulla spina (neuragenik)
dapat menimbulkan hidronefrosis,selain tumor, batu, striktur ureter,
tindakan operasi, dan pembesaran prostat, dapat pula menyebabkan
hudronefrosis. Gejala klinik tergantung kepada luasnya dan lamanya
penyakit. Hidronefrosis dapat unilateral atau bilateral bergantung
pada dimana lesi berada. Obstruksi unilateral dapat disebabkan oleh
lesi yang berada yang diatas sambungan ureter dan vesica, sedangkan
obstruksi bilateral dapat disebabkan oleh lesi distal dari titik tersebut
(Rasad, 2013)
Hidronefrosis

unilateral

menunjukan

adanya

seluruh

perubahan morfologi. Pada obstruksi yang tidak menyeluruh , ginjal

dapat membesar secara pasif (mencapai ukuran panjang 20 cm) serta

ginjal hampir keseluruhan system pelvickalices pada ginjal

mengalami penggembungan. Parenkim ginjal sendiri tertekan dan
mengalami atrofi, yang disertai obliterasi papilla dan pyramid yang
mendatar (Robbins, 2003)
Ginjal yang hidronefrosis mudah terkena infeksi, sehingga
dapat berubah menjadi pyonefrosis atau pyelonefritis. Makroskopi
ginjal akan tampak membesar, pelvic dan kalices melebar. Papillapapilla mendatar dan akhirnya berbentuk cangkir serta membentuk
bangunan kistik kecil-kecil, multilokuler, dan berhubungan dengan
calyces dan pelvic melalui lubang-lubang yang leba. Kortek lambat
laun akan menipis dan atrofik, hingga akhirnya berupa pita tipis.
Mikroskopik pada tingkat permulaan tampak dilatasi pada
susunan tubulus dengan sel epitel tubulus yang menjadi gepeng,
tetapi tidak ada kelainan pada glomerolus. Dilatasi yang utama
mengenai tubulus recti, namun pada tingkat lanjut tubulus menjadi
atrofik dan digantikan oleh jaringan ikat, kemudian glomerolus juga
menjadi atrofik dan akhirnya menghilang.
2.2.2. Etiologi
2.2.2.1.

Jaringan parut ginjal/ureter.

2.2.2.2.

Batu

2.2.2.3.

Neoplasma/tomur

2.2.2.4.

Hipertrofi prostat

2.2.2.5.

Kelainan konginetal pada leher kandung kemih dan uretra

2.2.2.6.

Penyempitan uretra

2.2.2.7.

Pembesaran uterus pada kehamilan (Smeltzer dan

Bare, 2002).
2.2.3. Patofisiologi
Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin
mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika

obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan

mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah
satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu
ginjal saja yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh
batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan
menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang
menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau
inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan
dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau
posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau
kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra
pada

pintu

kandung

kemih

akibat

pembesaran

prostat.

Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran

uterus.
Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal
akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini
atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami
kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara
bertahap

(hipertropi

kompensatori),

akhirnya

fungsi

renal

terganggu.
2.2.4. Manifestasi klinis
2.2.4.1.

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi

secara bertahap. Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa

sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maka
disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan
terjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua
ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan
muncul, seperti:
2.2.4.2.

Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).

2.2.4.3.

Gagal jantung kongestif.

2.2.4.4.

Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).

2.2.4.5.

Pruritis (gatal kulit).

2.2.4.6.

Butiran uremik (kristal urea pada kulit).

2.2.4.7.

Anoreksia, mual, muntah, cegukan.

2.2.4.8.

Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.

2.2.4.9.

Amenore, atrofi testikuler (Smeltzer dan Bare, 2002)

2.2.5. Diagnosis
Diagnosa Penyakit Hidronefrosis bisa merasakan adanya
massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama
jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan
adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu
membuang limbah metabolik ini.
Beberapa

prosedur

digunakan

utnuk

mendiagnosis

hidronefrosis:

USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan

kandung kemih

Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air

kemih melalui ginjal

Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara

langsung.

2.2.6 GAMBARAN RADIOLOGI

HIDRONEFROSIS
Menurut

Rasad

(2013),

gambaran

urogram

dari

hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik yang mendatar

(flattening),

perubahan

reversible.

Hidronefrosis

lanjut

memperlihatkan kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat

lebih parah lagi terjadi destruksi parenkim dan terjadi pembesaran
system saluran kemih dan akhirnya terjadi kantung hidronefrotik.
Gambaran radiologis dari hidronefrosis terbagi berdasarkan
gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain :
a. Hidronefrosis derajat 1.
Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk
blunting, alias tumpul.
b. Hidronefrosis derajat 2.
Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk
flattening, alias mendatar.
c. Hidronefrosis derajat 3.
Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa
adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias
menonjol.
d. Hidronefrosis derajat 4.
Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta
adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning alias
menggembung.

2.2.6.1. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama
dilakukan bila ada keluhan nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat

dari pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara

keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis.
Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat
terlebih dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat
menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan posisi kedua ginjal.
Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu
radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas
muskulus psoas kanan dan kiri. Serta Batu radioopak di
daerah ureter dan buli- buli.
Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus
dilakukan

dengan

hati-hati

karena

flebolit

pada

kelenjar

mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah

artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan
ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat
mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada
abdomen tersebut adalah batu.

Gambar 2.3: Foto Polos Abdomen normal

10

2.2.6.2 IVP
IVP adalah pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan
kontras secara intravena untuk melihat anatomi dan fungsi dari
traktus urinarius (ginjal, ureter, vesica urinaria). Intravenous
pyelography (IVP) sangat berguna untuk mengidentifikasi adanya
dan penyebab hidronefrosis dan hidroureter. Penyebab intralumen
dapat diidentifikasi dengan mudah secara IVP.
Selain dapat mengetahui anatomi ginjal dan saluran urin
lain, IVP juga dapat mengetahui fungsinya. Status fungsional dari
obstruksi

kronik

ginjal

dapat

diketahui

dengan

waktu

(cepat/simetris dengan lambat/asimetris) dan intensitas nefrogram

dan pyelogram.
Ekskresi kontras IVP membutuhkan fungsi ginjal yang
baik. Pada umumnya serum kreatinin harus < 2 mg/dl. Selain itu,
pasien dengan fungsi ginjal menurun akan memiliki resiko yang
lebih besar terhadap kontras nefropati.
Keterbatasan penggunaan

IVP lainnya

adalah

pada

obstruksi berat atau kronik, visualisasi dari ureter menjadi kurang

baik, dan tempat letak dapat tidak diketahui.
Pemeriksaan IVP akan menghasilkan sebuah gambaran
yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal, akan
didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub
atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi
korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira kira 2 cm lebih
rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak,
dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu
ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri.
Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat.
Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu
dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari

11

kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara

6 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah
pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu
arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk
memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan
ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical
junction, dan persilangan pembuluh darah iliaka (Rasad, 2013).
Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang
meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram
yaitu bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras.
Yang kita cermati pada menit ke-5 ini yaitu

Letak/posisi ren. Normalnya, ren kanan lebih rendah

dibanding ren kiri. Letak keduanya yaitu setinggi V.T12

V.L3
Ukuran ren
SPC. Normalnya berbentuk seperti mangkuk (cupping).
Namun apabila terjadi hidronefrosis, SPC akan berubah
bentuk tergantung pada derajat hidronefrosisnya.

Ada 4 grade hidronefrosis,

a) Hidronefrosis derajat 1. Calices berbentuk blunting, alias tumpul.
b) Hidronefrosis derajat 2. Calices berbentuk flattening, alias mendatar.
c) Hidronefrosis derajat 3. Calices berbentuk clubbing, alias menonjol.
d) Hidronefrosis derajat 4. Calices berbentuk ballooning, alias
menggembung.

Gambaran batu, baik batu lusen atau opaq. Apabila ada batu, khasnya yaitu

ada filling defek.

Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit
yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis,
massa/tumor renal, dll.

12

Pada menit ke-15 sampai 30, yang nampak yaitu SPC, kedua ureter, dan
vesika urinaria. Tapi kita fokuskan pada pencitraan ureter dan vesika urinaria.
Pada ureter, yang diamati yaitu
1) Jumlah ureter.
2) Posisi ureter
3) Kaliber ureter.
Maksudnya diameternya, ukurannya normal atau tidak, atau mengalami
pembesaran.
4) Dinding ureter.
Apakah dindingnya licin atau tidak, reguler atau irreguler.
5) Ada tidaknya sumbatan/obstruksi
6) Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.
Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.

13

2.2.6.3 Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG pada ginjal
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) ginjal merupakan pemeriksaan
non invasive, tidak tergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek
samping, tanpa kontras, tidak sakit, relative cepat, dan mudah dikerjakan.
Pada pemeriksaan USG ginjal dapat diberikan keterangan tentang
ukuran, bentuk, letak, serta struktur anatomi dalam ginjal. Ukuran ginjal
normal berkisar antara: ginjal kanan : 8 14 cm dan ginjal kiri : 7 12 cm.

14

Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah

(hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus
renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau
bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang
terletak ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik)
disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan
parenkim ginjal. Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu
irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar,
yaitu pelvis renalis .

usg ginjal normal

Dalam menentukan posisi ginjal diperlukan bantuan penilaian dari

pemeriksaan IVP sebagian besar indikasi dari pemeriksaan USG ginjal
adalah untuk menentukan keadaan suatu massa internal (Rasad, 2013).
Menurut Ultrasound Teaching Manual (2000), ginjal akan terlihat
secara baik dalam posisi lateral decubitus. Bagian ginjal akan tergambar
secara longitudinal apabila transduser ditempatkan secara memanjang di
intercosta line. Ginjal ikut bergerak dalam proses pernafasan, sehingga
pada line scan perlu tahan nafas. Selain itu dengan inspirasi mendalam,
gambaran inferior ginjal akan jauh bayangan costa akustik shadow dan

15

terlihat dalam dimensi longitudinal untuk evaluasi. Hal ini diperlukan

dalam melengkapi evaluasi dari organ ginjal.
Pedoman Pemeriksaan USG Ginjal
a. Pada Ginjal Kanan
Pasien berbaring supine, dan pasien diminta untuk menahan nafas pada
inspirasi dalam. Posisi tersebut dimaksudkan untuk membebaskan hati dan
menampakkan ginjal lebih bawah. Pada posisi tersebut ginjal dapat
diperiksa dalam penampang membujur dan melintang, dengan mengatur
letak transducer miring ke bawah lengkung iga kanan, sejajar atau tegak
lurus dengan sumbu ginjal dan menggunakan hati sebagai acustic window.
Pemeriksaan dimulai dari bagian medial samping ke lateral secara teratur
berjarak 1 atau 2 parenkim ginjal.
Pasien berbaring miring ke kiri (LLD)
Pada keadaan ekspirasi, penampang melintang ginjal dapat diperiksa
melalui sela iga sepanjang garis mid-aksiler. Pada inspirasi dalam,
penampang coronal dapat diperiksa dengan meletakkan transducer sejajar
garis mid-aksiler mulai daerah pinggan dibawah lengkung iga kanan.
Pemeriksaan dapat dilakukkan dari permukaan posterior sampai ke
anterior. Posisi ini membantu memperlihatkan lesi yang tidak tergambar
pada posisi lain. Pasien berbaring telungkup dan menahan nafas pada
inspirasi dalam, posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang
membujur atau melintang, dengan meletakkan transduser di sebelah kanan
lateral garis tengah dan diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal.
Pemeriksaan dapat dilakukan dari bagian superior ke inferior, maupun dari
lateral ke medial.

16

b. Pada Ginjal Kiri

Gambaran USG ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi
berbaring miring ke kanan (RLD). Penampampang melintang ginjal dapat
diperiksa dengan meletakkan transduser di sela iga, dalam keaadaan
ekspirasi

Penampang kroronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar

garis aksiler, melalui daerah pinggang di bawah lengkung iga kiri, pada
inspirasi dalam.
Pasien berbaring prone (telungkup), seperti pada pemeriksaan ginjal
kanan, tetapi trasduce diletakkan di sebelah kiri lateral garis tengah. Posisi
terlentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri, karena gambaran
ginjal terganggu oleeh bayangan udara di dalam lambung dan usus.

17

Sebaliknya, untuk setiap kali pemeriksaan, kedua ginjal diperiksa dan

dibandingkan hasilnya.

Hidronefrosis derajat 1 : dilatasi pelvis renal tanpa dilatasi kaliks. Reflek

prominen dari sinus renalis tanpa tanda-tanda atrofi parenkim

Hidronefrosis grade 2 : dilatasi pelvis renal dan kaliks. Sinus reflek

melemah. Tidak ada tanda-tanda atrofi parenkim.

Hidronefrosis grade 3 : tanda-tanda atrofi organ mulai muncul (flat

papillae dan blunt fornices)

Hidronefrosis grade 4 : dilatasi masif dari pelvis renal dan kaliks. Batas
antara pelvis renal dan kaliks hilang. Tanda signifikan dari atrofi renal
(penipisan parenkim) (O'Neill WC, 2006).
2.2.6.4 CT SCAN
Pada CT yang diperkuat dengan kontras, korteks dan medula ginjal
dapat dibedakan. Sinus ginjal mengandung cabang pembuluh darah
utama, pielum dan kaliks, dan lemak perirenal. Pembuluh darah utama
dan ureter keluar dari ginjal melalui hilus ginjal. Umumnya hilus ginjal
akan mengarah ke aorta secara anteromedial, tetapi peningkatan rotasi
anterior bukan hal yang jarang .

18

Indikasi Pemeriksaan CT Ginjal

Adapun indikasi pemeriksaan CT pada ginjal tertera pada tabel

berikut ini.
Tabel 2.2. Indikasi Pemeriksaan CT pada Ginjal
Kecurigaan tumor :
Stadium tumor :

Eksklusi atau konfirmasi tumor ginjal

Renal cell carcinoma
Transitional cell carcinoma
Nephroblastoma

Komplikasi :

Lymphoma
Perdarahan (postoperasi, penyakit polikistik)

Trauma :

Abses (pielonefritis, dll)

Perdarahan, kontusio

Hidronefrosis :

Cedera atau sumbatan pembuluh darah ginjal

Diferensiasi antara batu, tumor ureter, atau kompresi

Kolik atau batu ginjal :

eksternal
Pengganti urografi intravena

Gambaran CT Scan pada hidronefrosis adalah hidronefrosis yang dini

memberikan gambaran kalik-kalik yang mendatar (flattening). Perubahan ini
reversible. Pada stadium yang lanjut memperlihatkan kalik-kalik yang
berbentuk tongkat (clubbing). Pada tingkat yang lebih parah lagi terjadi
destruksi parenkim dan pembesaran sistem saluran kemih (Budjang, 2008).
Pada pemeriksaan CT Scan penderita tidak perlu persiapan khusus, dapat
mendeteksi organ sekitarnya, tulang dan gas dapat dicitrakan, ada radiasi.

19

Gambar CT Ginjal Normal

2.2.7

Penatalaksanaan
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki
penyebab dari hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk
mempertahankan dan melindungi fungsi ginjal.
Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui
tindakan nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani
dengan agen anti mikrobial karena sisa urin dalam kaliks akan
menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk
pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor, obstruksi
ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan hancur maka
nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan (Smeltzer dan
Bare, 2002).

20

Pada hidronefrosis akut:

Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri

yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas
penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah
jarum yang dimasukkan melalui kulit).

Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau

terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis
untuk sementara waktu.

Pada Hidronefrosis kronis :

Diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi
penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal
bisa

diangkat

melalui

pembedahan

dan

ujung-ujungnya

disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan

untuk

membebaskan

ureter

dari

jaringan

fibrosa.

Jika

sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka

dilakukan

pembedahan

untuk

melepaskan

ureter

dan

menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang

berbeda.
Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:
terapi hormonal untuk kanker prostat :

Pembedahan

melebarkan uretra dengan dilator.

2.3. Nefrolithiasis
2.3.1. Pengertian
Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari
system perkemihan ( ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang
paling sering ditemukan adalah di dalam ginjal (Barbara, 1996).

21

Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang

membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks
organik (Soeparman, 2001).
2.3.2. Etiologi
Batu ginjal merupakan konsisi terdapatnya kristal kalsium
dalam ginjal, kristal tersebut dapat berupa kalsium oksalat, kalsium
fosfat maupun kalsium sitrat. Tidak ada penyebab yang bisa
dibuktikan yang sering menjadi predisposisi adalah infeksi saluran
kemih hiperkasiuria, hiperpospaturia, hipervitaminosis D dan
hipertiroidism dan kebanyakan intake kalsium serta alkali
cenderung timbul presipitasi garam kalsium dalam urine.
2.3.3. Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan
matriks seperti pus darah, jaringan yang tidak vital dan tumor.
Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari
batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan
konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga
peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau
urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu.
Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh
produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan
magnesium pospat (Long,1996)
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa
faktor yang kemudian dijadikan dalam beberapa teori ;
a. Teori supersaturasi
Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu
ginjal mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak
menetap menyebabkan terjadinya agresi kristal kemudian
timbul menjadi batu.
b. Teori matriks

22

Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein,

10% heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks
menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi
batu.
c. Teori kurang inhibitor
Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah
yang melampui daya kelarutan, sehingga diperlukan zat
penghambat pengendapat. Phospat mukopolisakarida dan
dipospat merupakan penghambatan pembentukan kristal. Bila
terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi
pengendapan.
d. Teori epistaxi
Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secrabersama-sama, salah satu batu merupakan inti dari batu yang
merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Contohnya
ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin akan
mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat
sebagai inti pengendapan kalsium.
e. Teori kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di
atas.
2.3.4. Manifestasi Klinis
2.3.4.1.

Nyeri dan pegal di daerah pinggang

Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila
pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis
yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama
timbul pada costoverteral. (Barbara, 1996)

2.3.4.2.

Hematuria

23

Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena

adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau
terjadi kolik (Ilmu kesehatan anak, 2002)
2.3.4.3.

Infeksi
Batu dapat mengakibatkan gejala infeksi traktus urinarius
maupun infeksi asistemik yang dapat menyebabkan
disfungsi ginjal yang progresif.

2.3.4.4.

Kencing panas dan nyeri

Adanya nyeri tekan pada daerah ginjal.

2.3.5. Diagnosis
Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan
pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk
menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi
dan gangguan faal ginjal.
2.3.5.1.

Anamnesis
Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan
nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik
nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat
bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat
muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama
sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya
sering mempunyai tipe nyeri yang sama.

2.3.5.2.

Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat

disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.

Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita

dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis.

Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra,

tanda gagal ginjal dan retensi urin.

24

Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat

ditemukan pada pasien dengan urosepsis.

2.3.5.3.

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
Secara

radiologi,

batu

dapat

radiopak

atau

radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis

batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa
yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu
asam urat murni.
Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos
sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila
diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu
terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput
dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu
ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu
radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan
defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang
menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak
berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal
ini perludilakukan pielografi retrograd.
Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak
mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaankeadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan
USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat
ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini
juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan
pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari

kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di

25

saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan

penyebab batu.
2.3.6. Penatalaksanaan
2.3.6.1.

Terapi medis dan simtomatik

Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau
melarutkan batu. Terapi simtomatik berusaha untuk
menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum
yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.

2.3.6.2.

Litotripsi
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan
bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser
melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut
nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling
sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan memecahkan
batu

ginjal

dari

luar

tubuh

dengan

menggunakan

gelombang kejut.
2.3.6.3.

Tindakan Bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat
litotripsor, alat gelombang kejut, atau bila cara non-bedah
tidak berhasil.
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Penderita

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Tn.Kartono
: 55 th
: Laki Laki
: Jepalo Rt:2/2 G. Wungkal, Pati
: Islam
: Tidak bekerja
: SD
: Menikah

26

SukuBangsa
Ruangan
Masuk RSISA

: Jawa (WNI)
: Baitus Salam
: Minggu, 31 Agustus 2014

3.2. Anamnesa (Alloanamnesa)

Anamnesis
Keluhan Utama
: Kedua Pinggang pegal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset
: 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit
Lokasi
: pinggang
Kualitas

: nyeri hilang timbul yang dirasakan semakin

lama semakin berat

Kuantitas

: Keluhan tersebut membuat penderita tidak

Faktor yang memperberat

nyaman saat istirahat dan aktivitas

: bertambah nyeri jika aktivitas, mengangkat

Faktor yang memperingan

Gejala Penyerta
Kronologi

benda berat
: berbaring
: mual(+),muntah(-),demam (-)
: 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit,penderita mengeluh nyeri pinggang.
Nyeri hilang timbul dirasakan semakin lama
semakin berat. Keluhan tersebut membuat
penderita tidak nyaman saat istirahat dan
aktivitas. Nyeri semakin sakit jika penderita
mengangkat benda berat. Nyeri berkurang
jika penderita berbaring. 3 hari ini keluhan
semakin berat, pasien memeriksakan diri ke
RSUD Pati,kemudian pasien dirujuk ke
RSISA.

Riwayat Penyakit Dahulu

:
Riwayat sakit dengan keluhan serupa
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat nyeri dada/penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit gula diakui
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi obat disangkal

27

RiwayatPenyakitKeluarga

: Riwayat anggota keluarga pernah atau

RiwayatPsikososial

sedang menderita keluhan serupa disangkal

: Penderita tidak bekerja , social ekonomi
kurang

3.3. Diagnosis
Hidronefrosis

3.4. Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Pemeriksaan Radiologi
3.4.1.1. Gambaran Radiologi Thorax

3.4.1.2. Gambaran Foto Polos Abdomen

28

3.4.1.3. Gambaran UIV

29

30

3.4.1.4. Pembacaan Hasil Foto Thorax

Cor
: Tak membesar
Pulmo : Tak tampak Kelainan
3.4.1.5 Pembacaan Hasil FPA dan UIV
FPA :
Tampak opasitas abnormal pada cavum abdomen dan pelvis
multiple
UIV :
GINJAL KANAN :
Bentuk letak ukuran membesar dan axis normal
Pada menit ke 7 tampak eksresi kontras, PCS melebar,
tampak batu multiple

URETER KANAN :
Melebar, tampak bendungan setinggi VL4-5

GINJAL KIRI :
Bentuk letak ukuran membesar dan axis normal
Pada menit ke7 tampak eksresi kontras, PCS melebar,
tampak batu pole atas

URETER KIRI :
Tak melebar, tak tampak bendungan

Vesica urinaria :

31

Dinding reguler, tak tampak filling defect, indentasi dan

additional sha dow

Post Miksi :
Sisa urine sedikit

3.2.1.5. Kesan
PENURUNAN FUNGSI REN DEXTRA
HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETHER

DEXTRA

KARENA BATU URETER SETINGGI VL 4-5

NEFROLITHIASIS DEXTRA MULTIPLE
HIDRONEFROSIS PADA POLE ATAS REN SINISTRA
NEFROLITHIASIS SINISTRA PADA POLE ATAS

BAB IV
PEMBAHASAN
Dari hasil pemeriksaan radiologi foto thoraks, foto polos abdomen dan
UIV didapatkan gambaran pada foto thoraks : Cor : CTR < 50%, tak
membesar .Pulmo : Tak tampak Kelainan

32

Pada foto polos abdomen didapatkan gambaran opasitas abnormal pada

cavum abdomen yang mengindikasikan terjadinya nefrolithiasis pada pasien
tersebut. terdapat batu ginjal.
Pada pemeriksaan UIV ginjal kanan didapatkan bentuk letak ukuran 15
cm dan axis normal, sedangkan menurut Budjang (2008) ukuran ginjal normal
adalah 9-11 cm pada dimensi kraniokaudal, Sehingga dapat disimpulkan ginjal
mengalami suatu pembesaran. Pada ginjal kiri juga didapatkan ukuran 15,5 cm
dan axis normal.
Menurut Rasad (2013) UIV Pada menit ke 7 dapat menilai letak atau
posisi ren. Normalnya ren kanan lebih rendah daripada ren kiri, dan letaknya
setinggi VT 12- VL 3. PCS (Pelvico Calics System) normalnya berbentuk seperti
mangkuk

(cupping).

akan

berubah

bentuk

tergantung

pada

derajat

hidronefrosisnya. Gambaran hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik

yang mendatar (flattening), perubahan reversible. Hidronefrosis lanjut
memperlihatkan kalik berupa tongkat (clubbing). Pada pasien ini posisi ren
dekstra setinggi VT 12- VL 4, sehingga dapat disimpulkan pada pasien ini
bentuk letak dan ukuran membesar. di menit ke 7 tampak eksresi kontras,
tampak batu multiple dan PCS melebar berupa gambaran kaliks berbentuk
clubbing, alias menonjol. Sehingga dapat disimpulkan pada ren dekstra terdapat
kelainan berupa hidronefrosis dan nefrolithiasis multiple. Sedangkan pada ren
sinistra terletak setinggi VT 11- VL 3, sehingga dapat disimpulkan pada pasien
ini bentuk letak dan ukuran membesar. Pada menit ke 7 juga tampak eksresi
kontras, tampak batu di pole atas dan PCS melebar dengan gambaran kaliks
berbentuk ballooning alias menggembung. Sehingga dapat disimpulkan pada
ren sinistra terdapat kelainan berupa hidronefrosis dan nefrolithiasis pada pole
atas.
Pada menit ke 15 sampai menit ke 30 akan tampak PCS, kedua ureter
dan vesica urinaria, namun difokuskan pada ureter dan vesica urinaria. Pada
urreter dapat dinilai jumlah, posisi, caliber, dinding dan ada tidaknya sumbatan
dan batu ( Rasad, 2013). Pada pasien ini didapatkan pelebaran ureter kanan serta
adanya bendungan setinggi VL 4- VL5 sedangkan pada ureter kiri tidak

33

didapatkan kelainan baik berupa pelebaran ureter ataupun adanya bendungan.

Gambaran pada vesica urinaria didapatkan dinding reguler, tak tampak filling
defect, indentasi dan additional shadow.Post Miksi : Sisa urine sedikit.
Pada kasus ini pemeriksaan yang dilakukan adalah berupa pemeriksaan
foto polos abdomen dan IVP (intra vena pielografi). Hal tersebut sesuai dengan
Rasad (2013) bahwasannya untuk kasus pada traktus urinariun dilakukan
pemeriksaan awal berupa foto polos abdomen dan untuk mengetahui anatomi
serta fungsi ginjal dan ureter maka dapat dilakukan pemeriksaan IVP. Menurut
Palmer dkk (2000) pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mendeteksi
keadaan ginjal( hidronefrosis, kista, massa) atau sebagai pemeriksaan penyaring
pada dugaan adanya trauma ginjal derajat ringan. Kelebihan USG adalah lebih
cepat dan tanpa danya persiapan khusus, namun pada kasus ini tidak dilakukan
pemeriksaan USG karena USG tidak dapat menilai fungsi ginjal serta
pemeriksaan awal berupa foto polos abdomen dan IVP sudah dapat mendeteksi
kelainan yang ada pada pasien tersebut.

BAB V
KESIMPULAN
Hidronefrosis adalah bendungan dalam ginjal yang di sebabkan oleh
obstruksi yang terdapat pada ureter yang di sebabkan karena adanya batu ureter,
sehingga terjadi tekanan balik ke ginjal.

34

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan

menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi.
Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang
lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi
renal terganggu.
Berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan
penunjang radiologi dengan Foto Polos Abdomen dan IVP didapatkan gambaran
opasitas abnormal, dan pelebaran pelebaran PCS pada ginjal kanan dan kiri,
sehingga diagnosis hidronefrosis pada pasien ini dapat ditegakkan.

DAFTAR PUSTAKA
Budjang N. Radiologi Diagnostik Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI , 2008, Bab 11;
Traktus Urinaria.
Dejong, Sjamsuhidrajat,

2004, Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Ilmu Kesehatan Anak, 2002, Edisi 15. Volume 2. Editor Bahasa Indonesia A. Jamik
Wahab. Jakarta: EGC.
Long, Barbara C, 1996, Perawatan Medikal Bedah, (Volume 2), Penerjemah: Karnaen,
Adam, Olva, dkk, Bandung: Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan
ONeill WC,

2006, B-mode sonography in acute renal failure. Nephron Clin Pract

103:19-23.

35

Palmer,Cockhsott, Hedegus, Samuel, 2000. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter

Umum. Penerbit Kedokteran EGC. Jakarta.
Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2005
Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi ke-2. Jakarta: Perpustakan Nasional republik
Indonesia. 2011. 62-65
Rahman, M.D. Radiologi Diagnostik Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008,
Bab 4; Segi-Segi Fisika Radiologi dan Radiografi.
Rasad, S., Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Edisi ke-8. Jakarta: FKUI. 2013.
Robbins, 2003, Buku Ajar Patologi, Edisi 7, EGC, Jakarta
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2002, Buk Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol.1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo (dkk),
EGC, Jakarta.
Soeparman, Waspadji Sarwono, Buku Ilmu Penyakit Dalam edisi 3, Balai Penerbit FKUI
Jakarta, 2001: 127.
Ultrasound Teaching Manual, 2000, USA: Thieme Publishing Group, Edisi 2, Bab 5: 7580.