LAPORAN JAGA

SENIN 5/10/2015

SEORANG WANITA 83 TAHUN

DATANG DENGAN HIPERTENSI
EMERGENSI
Disusun oleh :
NADIATUL HAQUE
H2A011031
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Tugurejo Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Umur : 83 tahun, 8 bulan, 13 hari
Alamat : Jln. Mayangsari RT09, RW02
No. RM : 220656
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2015
Pasien Bangsal : Dahlia 3.23

ANAMNESIS
TANGGAL 5/10/2015 PUKUL 21.20 WIB
Keluhan utama: sesak + kaki tangan terasa tebal dan kaku
RPS
Pasien mengeluh merasakan badan lemas, tangan dan kaki
terasa tebal dan kaku sejak kurang lebih 3 hari, dirasakan
setelah melakukan perjalanan jauh ke Purwokerto. Keluhan
disertai dengan sesak sehingga pasien datang ke RS.
Keluhan: lemas (+), pandangan mata kabur (-), mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-) , nyeri dada (-), demam (-), nyeri
kepala (-)

RPD
Riwayat sakit serupa
Riwayat HT
Riwayat DM

: disangkal

: disangkal
: (+), kurang lebih sudah 6 tahun, sering kontrol
Riwayat kolesterol
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asam urat
: disangkal
Riwayat alergi obat
: antibiotik

Riwayat sakit paru

Riwayat sakit maag

: disangkal
: disangkal

 RPK
Riwayat HT : (+) anak
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Pribadi
Pasien mempunyai DM sejak 6 tahun lalu dan rajin berobat ke rumah sakit
tiap bulan. Pasien mengaku makan 3xsehari, diet diawasi oleh anak-anak
pasien.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya RS ditanggung dengan
asuransi BPJS Non PBI.

ANAMNESIS INTERNA

Kulit

: gatal (-) kemerahan (-) kuning (-)

Kepala

: nyeri kepala (-)

Mata

: pandangan kabur (-)

Telinga : berdenging (-) pendengaran berkurang (-)

Hidung

: bersin (-) pilek (-)

Mulut

: mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-)

Sistem pernafasan

Sistem kardiovaskular : jantung berdebar2 (-) nyeri dada kiri (-) hilang
timbul (-) seperti ditusuk (-) seperti terbakar (-) menjalar hingga belakang
(-)

Sistem pencernaan
: mual (-) muntah (-) nyeri perut bagian uluhati (-)
seperti perih dan sakit (-) konstipasi (-)

Sistem perkemihan

Muskuloskeletal

: sesak (-) batuk (-) nyeri (-)

: BAK lancar

: lemas (+), tebal (+), kaku (+), geringgingan (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: baik

Kesadaran : compos mentis
GCS: E4M6V5
Tanda vital
TD
IGD
:190/89 mmHg
BANGSAL :152/85 mmHg

Nadi
IGD : 67 kali permenit
BANGSAL : 61 kali permenit

RR
IGD : 23 kali permenit
BANGSAL : 20 kali permenit

Suhu : 36.8 0C (per axilla)

 Mata :
konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), pupil isokor
(2,5 mm/ 2,5mm)
Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)
Mulut: mukosa kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor dan ujung kemerahan (-)
Leher: pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : pulmo = I
: simetris, datar
Pal : ICS N, taktil fremitus N
per : Sonor SLP
Aus : SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/cor =

I : ictus cordis tidak nampak

Pal : ictus kordis teraba pada ICS V linea midclav

Per : kesan jantung tidak membesar
Aus : suara dasar vesikuler, tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi
: permukaan datar, warna sama seperti kulit
sekitar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 detik / <2 detik

<2 detik / <2 detik

Capillary refill

Genitalia: dbn

Lab: belum ada

DAFTAR ABNORMALITAS

Dyspneu

Kaki dan tangan terasa tebal dan kaku

TD 190/89 mmHg

Riwayat DM type II

Analisis Masalah:
HT emergensi
DM type II

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Assessment: HT emergency
Etiologi : primer
Sekunder (renal, obat, endokrin, neurogenik, dan lain-lain)

Komplikasi target organ yang lain

Neurogenik : Ensefalopati hipertensi, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,
dan perdarahan intrakanial
Kardiovaskular : penyakit jantung iskemik, dekompensasi cordis kiri, edema
pulmo akut dan diseksi aorta
Sistem organ lainnya: ginjal (acute kidney injury), mata (retinopati)
Faktor PJI yang lain: dislipidemia, diabetes mellitus

INITIAL PLAN

IP DX
: vital sign, kimia darah (profil lipid, elektrolit darah), urin rutin, EKG,
echokardiografi.

IP RX

Infus RL 10 tetes/menit
O2 nasal kanusl 3 lt/menit
Diet lunak 1500 kkal, rendah garam
Posisi semi fowler
Inj. Furosemid 2x20 mg IV
Spironolakton 1x25 mg PO
Lisinopril 1x10 mg PO
Clonidin 2x0,15 mg PO

IP MX

IP EX :
Memberikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya, faktor risiko,
dan komplikasinya
Edukasi perubahan pola hidup:

: KU, Vital Sign tiap 2 jam, Balance cairan/24 jam

Jaga pola makan

Olahraga ringan seperti jalan dan senam lansia
Edukasi untuk rutin kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur

ASSESSMENT: DM type II
GDS
IP DX: darah rutin, GDS
IP TX: Glibenclamide 5mg 2x1
IP MX: KU, vital sign, gula darah
IP EX: pola makan, olahraga ringan

TERIMA KASIH