Nomor :VER/ /IV/rsupademangan/2017 Jakarta, 19 Agustus 2017

Lampiran : -
Perihal : Hasil pemeriksaan luka atas nama Candra Junaidi
 
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini Muhammad Ibrahim, dokter umum pada Rumah Sakit
Umum Pademangan, atas permintaan tertulis dari POLSEK PADEMANGAN, dengan
suratnya nomor : B/VER/66/VII/2017/Spdm, tertanggal sembilan belas Agustus dua ribu
tujuh belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sembilan belas Agustus dua
ribu tujuh belas, bertempat di Rumah Sakit Umum Pademangan, Telah Melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi 043231, dengan identitas yang menurut surat permintaan
tersebut adalah--

Nama : Candra Junaidi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Salibutan, 15 Desember 1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gambaran Salibutan Rt. 000 / 000, Kel. Lubuk Alung, Kec. Lubuk
Alung, Kab. Padang Pariaman, Prov. Sumatra Barat
HASIL PEMERIKSAAN
1) Korban adalah seorang laki-laki , dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pademangan oleh polisi dalam keadaan sadar
penuh-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------
2) Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh
millimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh kali per menit, pernapasan dua
puluh tiga kali per
menit----------------------------------------------------------------------------
3) Bagian pipi sebelah kanan terdapat luka memar ukuran diameter satu setengah
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
-------
KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki umur dua puluh sembilan
tahun sesuai petunjuk dari surat permintaan
visum-------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dalam batas

normal----------------------------------

Luka dapat sembuh

sempurna----------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian dengan sejujur-jujurnya
dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat
menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana
(KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 19 Agustus 2017

Dr. Muhammad Ibrahim

NIK. 10207119891211201704134