SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Alamat :

No Ponsel :

Lulus Munaqosyah tanggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi: Anggota

Perpustakaan Daerah Prov. Jawa Tengah, Bank Indonesia (BI), dan Taman
Pustaka Masyarakat (TPM) Kota Semarang. Apabila ternyata kemudian hari
terdapat tanggungan pinjaman dan lain-lain atas nama saya, saya siap bertanggung
jawab dan menyelesaikannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang,
Pembuat Pernyataan

Materai 6000