SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

1. Sekolah PB : SMK Negeri 5 Malang

2. Nama Penanggung Jawab: Agus Supriyadi, S.Pd.
3. NIP : 19770804200112 1 001
4. Jabatan : Waka Kurikulum SMK Negeri 5 Malang
5. Alamat : Jl. Ikan Piranha Atas Tujungsekar, Lowok Waru, Malang
65142

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah berupa bantuan
operasional dengan kegiatan Program Diklat In-2 Angkatan II Keahlian Ganda melalui
Sekolah Pusat Belajar tahun anggaran 2017 sebesar Rp 230.115.000,- (Dua Ratus Empat
Puluh Empat Juta Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupia h) dari PPPPTK Bidang
Otomotif dan Elektronika Malang;
2. apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran kegiatan
tersebut, sebagian/seluruhnya, kami bersedia menerima sanksi serta menyetorkan atas
kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke kas negera sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 4 September 2017

Penanggung Jawab PB.

Agus Supriyadi, S.Pd.

NIP 19770802 200112 1 001
PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN DAN MEMUBLIKASIKAN
HASIL PROGRAM SERTA KEASLIAN DAN KEBENARAN DATA DAN
INFORMASI PROPOSAL YANG DIAJUKAN UNTUK MENDAPATKAN
BANTUAN PEMERINTAH KEPADA PUSAT BELAJAR
UNTUK DIKLAT IN-1 KEAHLIAN GANDA TAHUN 2017

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Penjab PB. : .... (diisi nama Penjab)

NIP : .... (diisi NIP Penjab)
Jabatan : .... (disi Jabatan Ketua Kelompok KS)
Alamat : .... (diisi alamat lengkap Kelompok KS)

Menyatakan sanggup menerima, melaksanakan, dan mempublikasikan program bantuan

pemerintah untuk program Diklat In-1 keahlian ganda dana bantuan pemerintah dari PPPPTK
Bidang Otomotif dan Elektronika Malang dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman bantuan pemerintah kepada Pusat Belajar
untuk tahun anggaran 2017 dan proposal bantuan pemerintah yang diajukan adalah proposal
yang data dan informasi yang terkandung di dalamnya merupakan dokumen yang asli dan
benar sesuai dengan fakta di lapangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terjadi kelalaian dan/atau
kesengajaan yang mengakibatkan kerugian negara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud.

..........................., Maret 2017

Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Pusat Belajar,

materai Rp 6000,-

(Nama lengkap )
NIP ...