LAPORAN PENDAHULUAN

CKD

(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah profesi Keperawatan Medikal Bedah)

DISUSUN OLEH:

Merry Fransisca Sances (202016070)

Selva Indah Novitasari (202016083)

SEKOLAH ILMU TINGGI KESEHATAN SINT CAROLUS

PROGRAM NERS KEPERAWATAN
JAKARTA 2021
A. Definisi

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel dan progresif dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia (Black & Hawk dalam Dwy Retno
Sulystianingsih, 2018).
Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) . (Nuari dan Widayati, 2017)

B. Anatomi dan Fisiologis

1. Anatomi

Lokasi ginjal berada dibagian belakang dari kavum abdominalis, area retroperianeal
bagian atas pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding
abdomen. Bentuknya seperti biji buah kacang merah, jumlahnya ada 2 buah yang
terletak pada bagian kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan. Pada
orang dewasa berat ginjal ±200 gram. Pada umunya ginjal laki-laki lebih panjang
daripada ginjal wanita.
a. Struktur Makroskopis Ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks),
sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).
b. Kulit Ginjal (Korteks)
Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah
yang disebut nefron. Pada tempat penyaringan darah ini banyak mengandung
kapiler darah yang tersusun bergumpal-gumpal disebut glomerolus. Tiap
glomerolus dikelilingi oleh simpai bowman, dan gabungan antara glomerolus
dengan simpai bowman disebut badan malpighi. Penyaringan darah terjadi pada
bagian malpighi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bowman. Zat-zat yang
terlarut dalam darah akan masuk kedalam simpai bowman. Dari sini maka zat-zat
tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bowman
yang terdapat di dalam sumsum ginjal.
c. Sumsum Ginjal (Medula)
Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid
renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau
papila renis mengarah ke bagian dalam ginjal. satu piramid dengan jaringan
korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak
bergaris-garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus
kolingentes). Diantara piramid terdapat jaringan korteks yang disebut kolumna
renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan
lanjutan dari simpai bowman. Di dalam pembuluh halus ini terngkut urine yang
merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malpighi setelah mengalami
berbagai proses.
d. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)
Pelvis renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong
lebar. Sebelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua
atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing-masing bercabang membentuk
beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kaliks
minor ini menampung urine yang terus keluar dari papila. Dari kaliks minor, urine
 masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis, ke ureter, hingga ditampung dalam
kandung kemih (vesika urinaria). (Nuari dan Widayati, 2017).
e. Struktur Mikroskopis Ginjal
Satuan struktur dan fungsional ginjal yang terkecil disebut nefron. Tiaptiap nefron
terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas
pembuluh-pembuluh darah yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler yang
mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsula bowman, serta
tubulus-tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal,
tubulus kontortus pengumpul dan lengkung henle. Henle yang terdapat pada
medula. Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan
lapis viseral (langsung membungkus kapiler glomerulus) yang bentuknya besar
dengan banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang
memeluk kapiler secara teratur sehingga celah-celah antara pedikel itu sangat
teratur. Kapsula bowman bersama glomerulus disebut korpuskel renal, bagian
tubulus yang keluar dari korpuskel renal disebut dengan tubulus kontortus
proksimal karena jalannya berkelok-kelok, kemudian menjadi saluran yang lurus
yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa henle atau loop of henle,
karena mebuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal,
kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal. (Nuari dan Widayati, 2017).

f. Vaskularisasi Ginjal
 Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan
arteria renalis, yang berpasangan kiri dan kanan dan bercabang menjadi arteria
interlobaris kemudian menjadi arteri akuata, arteria interlobularis yang berada di
tepi ginjal bercabang menjadi kapiler membentuk gumpalan yang disebut dengan
glomerulus dan dikelilingi oleh alat yang disebut dengan simpai bowman,
didalamnya terjadi penyadangan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan
simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior.
(Nuari dan Widayati, 2017).

2. Fisiologis
a. Mengatur volume air (cairan) dalan tubuh Kelebihan air dalam tubuh akan
diekskresikan oleh ginjal sebagai urine yang encer dalam jumlah besar.
Kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urin yang dieksresikan
jumlahnya berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan
volume cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal.
b. Mengatur keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion. Fungsi ini terjadi dalam
plasma bila terdapat pemasukan dan pengeluaran yang abnormal dari ion-ion.
Akibat pemasukan garam yang berlebihan atau penyakit perdarahan, diare, dan
muntahmuntah, ginjal akan meningkatkan sekresi ion-ion yang penting seperti
Na, K, Cl, dan fosfat.
c. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh Tergantung pada apa yang
dimakan, campuran makanan, (mixed diet) akan menghasilkan urin yang bersifat
asam, pH kurang dari 6. Hal ini disebabkan oleh hasil metabolisme protein.
 Apabila banyak memakan sayuran, urin akan bersifat basa, pH urine bervariasi
antara 4,8-8,2. Ginjal menyekresi urine sesuai dengan perubahan pH darah
d. Ekskresi sisa-sisa metabolisme makanan (Ureum, asam urat, dan kreatinin)
Bahan-bahan yang dieskresikan oleh ginjal antara lain zat toksik, obat-obatan,
hasil metabolisme hemoglobin, dan bahan kimia lain (pestisida)
e. Fungsi hormonal dan metabolism Ginjal menyekresi hormon renin yang
mempunyai peranan penting dalam mengatur takanan darah (sistem rennin-
angiotensinaldosteron) yaitu untuk memproses pembentukan sel darah merah
(eritropoiesis). Ginjal juga membentuk hormon dihidroksi kolekalsifero (vitamin
D aktif) yang diperlukan untuk absorbsi ion kalsium di usus
f. Pengaturan tekanan darah dan memproduksi enzim rennin, angiotensin dan
aldosteron yang bersungsi meningkatkan tekanan darah
g. Pengeluaran zat beracun Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan,
obat-obatan atau zat kimia asing lain dari tubuh (Muttaqin, 2011).
 C. Patoflowdiagram
Obstruksi saluran
Infeksi sekunder dan Vaskuler (HT dan
Zat toksik kemih : nefrolitiasis,
primer DM)
BPH, polkistik

Reaksi antigen Tertimbun dalam

Arteri sklerosis refluks
antibodi ginjal

Suplay darah ke ginjal

ginjal hidronefrosis Vaskularisasi ginhjal
menurun

Peningkatan TD Iskemik

Nefron Rusak

GFR menurun

CKD

Hemodialisa, bila : ureum >200,

Stage 1 Stage 2 Stage 3a Stage 3b Satge 4 Gagal ginjal anuria/oliguria, hiperkalemi >7, overload,
ensfalopati uremikum

GFR > 90 GFR 60-89 GFR 45-59 30-44 15-29 <15

peeriksaan diagnostik : laboratorium (ur, cr, GFR,

elektrolit, FBC), CCT, USG ginjsl, rontgen BNO

perubahan sistem tubuh

kardiovaskular pernapasan hematologi organ gaster intestinal kulit neurologi reproduksi seksual

peningkatan kadar peningkatan kadar toksin dan sisa abnormalitas sistem

produksi eritropoetin
renin meningkat proteinuria ureum kreatinin dan ureum kreatinin dan metaobolisme masuk kontrol
menutun
BUN serum BUN serum dalam darah neurohormonal

penurunan
angiotensin II kadar protein dalam masuk dalam aliran penurunan sekresi
pembentukan sydrom uremia uremic frost
meningkat darah turun darah otak testosteron
eritrosit

vasokontriksi penurunan tekanan ensefalopati libido dan fungsi

anemia mual, muntah gatal
pembuluh darah osmotik uremikum ereksi melemah
gangguan integritas
keletihan nausea
kulit
teknan darah cairan keluar
intoleransi aktivitas defisit nutrisi penurunan kesadaran
meningkat ekstravaskular
penurunan adaptif
intrakranial
suplai oksigen ke
edema
jaringan menurun
hipervolemia
CRT<3 detik
perfusi perifer tidak
batuk kering
efektif
bersihan jalan napas
tidak efektif

sesak
pola napas tidak
efektif

takipnea

hiperkapnia, hipoksia

asidosis respiratorik

gagal napas
kematian
D. Pengkajian Data Fokus
Pengkajian CKD dengan pola fungsional Gordon (Bangeud, 2011)
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat Pada pola ini hal yang perlu kita kaji
adalah:
a. Bagaimana pola sehat – sejahtera yang dirasakan klien
b. Bagaimana pengetahuan tentang gaya hidup klien yang berhubungan dengan
sehat
c. Bagaimana pengetahuan klien tentang praktik kesehatan preventif
d. Bagaimana ketaatan klien pada ketentuan media dan keperawatan
Pada klien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga
menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu
adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti klien

2. Pola nutrisi – metabolik Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana pola makan biasa dan masukan cairan klien
b. Bagaimana tipe makanan dan cairan
c. Apakah ada peningkatan / penurunan berat badan
d. Bagaimana nafsu makan, pilihan makanan klien
e. Melihat apakah klien menggunakan alat bantu untuk kebutuhan nutrisi
metaboliknya.
Pada klien gagal ginjal kronik biasanya terjadi anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit
pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengaruhi status kesehatan klien. Biasanya klien dipasangi NGT untuk
pemasukan nutrisi klien. Gejala : Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan
berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia),
penggunaan diuretik. Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang,
rambut tipis, kuku rapuh.
3. Pola eliminasi Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana defekasi, berkemih klien (jumlah, warna, bau, dan pola)
b. Apakah ada penggunaan alat bantu
c. Apakah ada penggunaan obat-obatan
Pada klien gagal ginjal kronik, ginjal mengalami kehilangan kemampuan untuk
Mengkonsentra-sikan Atau Mengencerkan urin secara normal. Sehingga urine sulit di
kelurkan, Terjadi penurunan frekuensi urine dan penahanan cairan dan natrium.
Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri,
lemak, fosfat atau uratsedimen. Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam
bahkan tidak ada urine (anuria). Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan
ginjal berat. Gejala:Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut),
diare, Konstipasi, abdomen kembung. Tanda:Perubahan warna urin, Warna urine
kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin contoh kuning
pekat, coklat, kemerahan, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.

4. Pola aktivitas – latihan Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana pola aktivitas, latihan dan rekreasi klien
b. Bagaimana kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dan lain-lain)
Pada klien gagal ginjal kronik klien mudah mengalami kelelahan dan lemas
menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal. Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise. Tanda : Kelemahan
otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

5. Pola tidur dan istirahat Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana pola tidur – istirahat klien dalam 24 jam
b. Bagaimana kualitas dan kuantitas tidur klien
c. Apakah mengalami masalah sebelum tidur atau saat tidur
d. Apakah klien ada menggunakan obat tidur
 Pada klien gagal ginjal biasanya mengalami Gangguan tidur seperti; insomnia /
gelisah atau somnolen). nafas dangkal atau sesak nafas, Nyeri panggul, sakit kepala,
kram otot/ nyeri kaki, dan gelisah dapat mengganggu istirahat klien.

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori Pada pola ini hal yang perlu kita
kaji adalah:
a. Bagaimana fungsi penglihatan, perasa, pembau klien
b. Bagaimana kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan klien
c. Apakah mengalami disorientasi atau tidak
Gejala: Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, Sakit kepala, Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar
pada telapak kaki, Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah
(neuropati perifer). Tanda:Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan
lapang perhatian, stupor, koma

7. Pola persepsi-konsep diri Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana sikap klien mengenai dirinya
b. Bagaimana persepsi klien tentang kemampuannya
c. Bagaimana pola emosional klien
d. Bagaimana citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga (self esteem).

8. Pola peran dan tanggung jawab Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana persepsi klien tantang pola hubungan
b. Bagaimana persepsi tentang peran dan tanggung jawabnya
Biasanya klien akan mengalami gejala kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran).
9. Pola seksual – reproduksi Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Bagaimana tahap dan pola reproduksi
Pada klien gagal ginjal kronik angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di
organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan
kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

10. Pola koping dan toleransi stress Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana kemampuan dalam mengendalikan stress
b. Apakah ada sumber pendukung
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan
tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan
menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif/ adaptif. Gejala : faktor stress, perasaan tak
berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan .Tanda : menolak, ansietas, takut, marah,
mudah terangsang, perubahan kepribadian.

11. Pola nilai dan keyakinan Pada pola ini hal yang perlu kita kaji adalah:
a. Bagaimana nilai, tujuan dan keyakinan klien
b. Bagaimana spiritual klien sebelum ataupun setelah sakit
c. Apakah ada kendala untuk melakukan ibadah saat sakit
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal
kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi
pola ibadah klien.
E. Rencana Keperawatan
No Diagnosa (SDKI) Tujuan dan kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Gangguan pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
gas berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Observasi
ketidakseimbangan Kriteria hasil - Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas
ventilasi-perfusi, - Tingkat kesadaran meningkat - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
perubahan membrane - Dispnea menurun Kussmaul, CheyneStokes, Biot, ataksik)
alveolus-kapiler. - Bunyi napas tambahan - Monitor kemampuan batuk efektif
Gejala dan tanda mayor menurun - Monitor adanya produksi sputum
Subjektif: - Pusing menurun - Monitor adanya sumbatan jalan napas
1. Dispnea - Penglihatan kabur menurun - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Objektif: - Diaforesis menurun - Auskultasi bunyi napas
1. PCO2 meningkat - Gelisah menurun - Monitor saturasi oksigen
/menurun - Napas cuping hidung menurun - Monitor nilai AGD
2. PO2 menurun - PCO2 membaik - Monitor hasil x-ray toraks
3. Takikardia - PO2 membaik Terapeutik
4. pH arteri - Takikardia membaik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
meningkat/menurun - pH arteri membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Bunyi napas - Sianosis membaik Edukasi
tambahan - Pola napas membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Gejala dan tanda minor - Warna kulit membaik - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Subjektif: Terapi Oksigen
1. Pusing Observasi
2. Penglihatan kabur - Monitor kecepatan aliran oksigen
Objektif: - Monitor posisi alat terapi oksigen
1. Sianosis - Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
2. Diaforesis diberikan cukup
3. Gelisah - Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
4. Napas cuping hidung - Monitor tanda-tanda hipoventilasi
5. Pola napas abnormal - Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelaktasis
(cepat/lambat, reguler/ - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
ireguler, dalam/dangkal) - Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 6. Warna kulit abnormal Terapeutik
(mis. pucat, kebiruan) - Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
7. Kesadaran menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
2. Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
efektif berhubungan Ekspektasi: meningkat Observasi
dengan penurunan Kriteria hasil: - Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi perifer, edema, pengisian
konsentrasi hemoglobin. - Denyut nadi perifer meningkat kapiler, warna, suhu, ankle
Gejala dan tanda mayor - Penyembuhan luka meningkat brachial index)
Subjektif: - Sensasi meningkat - Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(tidak tersedia) - Warna kulit pucat menurun ( mis. Diabetes, perokok, orang tua
Objektif: - Edema perifer menurun hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
1. Pengisian kapiler >3 - Nyeri ekstremitas menurun - Monitor panans, kemerahan, nyeri atau
detik - Parastesia menurun bengkak pada ekstermitas
2. Nadi perifer menurun - Kelemahan otot menurun Teraupetik
atau tidak teraba - Kram otot menurun - Hindari pemasangan infus atau pengambilan
3. Akral teraba dingin - Bruit femoralis menurun darah di daerah keterbatasan perfusi
4. Warna kulit pucat - Nekrosis menurun - Hindari pengukuran tekanan darah pada
5. Turgor kulit menurun - Pengisian kapiler membaik ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
Gejala dan tanda minor - Akral membaik - Hindari penekanan dan pemasangan
Subjektif: - Turgor kulit membaik tourniquet pada area yang cidera
1. Parastesia - Tekanan darah sistolik - Lakukan pencegahan infeksi
2. Nyeri ekstremitas membaik - Lakukan perawatan kaki dan kuku
(klaudikasi intermiten) - Tekanan darah diastolik Edukasi
Objektif: membaik - Anjurkan berhenti merokok
1. Edema - Tekanan arteri rata-rata - Anjurkan berolah raga rutin
2. Penyembuhan luka membaik - Anjurkan mengecek air mandi untuk
lambat - Indeks anklebrachial membaik menghindari kulit terbakar
3. Indeks - Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
anklebrachial<0,90 darah, antikoagulan,dan penurun kolestrol,
4. Bruit femoralis jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrl tekanan
darah secara teratur
- Anjurkan menggunakan obat penyekat beta
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi ( mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ikam omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. Raasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Manajemen Sensasi Perifer
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prosthesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam dan tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Teraupetik
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
 Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
3. Hipervolemia Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia
berhubungan Ekspektasi: meningkat Observasi
dengan gangguan Kriteria hasil: - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, dispnea,
mekanisme regulasi, - Asupan cairan meningkat edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara
kelebihan asupan cairan, - Haluaran urin meningkat npas tambahan)
kelebihan asupan - Kelembaban membran mukosa - Identifikasi penyebab hipervolemia
natrium. meningkat - Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan
Gejala dan tanda mayor - Asupan makanan meningkat darah, MAP, CVP, PAP,PCWP, CO, CI), jika tersedia
Subjektif: - Edema menurun - Monitor intake dan output cairan
1. Ortopnea - Dehidrasi menurun - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN,
2. Dispnea - Asites menurun hematokrit, berat jenis urine)
3. Paroxysmal nocturnal - Konfusi menurun - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar
dyspnea (PND) - Tekanan darah membaik protein dan albumin meningkat)
Objektif: - Denyut nadi radial membaik - Monitor keceptan infus secara ketat
1. Edema anasarka - Tekanan arteri ratarata - Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortostatik,
dan/atau edema perifer membaik hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
2. Berat badan meningkat - Membran mukosa membaik Terapeutik
dalam waktu singkat - Mata cekung membaik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
3. Jugular Venous - Turgor kulit membaik - Batasi asupan cairan dan garam
Pressure (JVP) dan/atau - Berat badan membaik - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Central Venous Pressure Edukasi
(CVP) meningkat - Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
4. Refleks hepatojugular - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
positif - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
Gejala dan tanda minor - Ajarkan cara membatasi cairan
Subjektif: Kolaborasi
(tidak tersedia) - Kolaborasi pemberian diuretic
Objektif: Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
1. Distensi vena jugularis akibat diuretik
2. Terdengar suara napas - Kolaborasi pemberian continous renal
tambahan replacement therapy (CRRT), jika perlu
3. Hepatomegali Pemantauan Cairan
4. Kadar Hb/Ht turun Observasi
5. Oliguria - Monitor frekuensi dan kekuatas nadi
6. Intake lebih banyak - Monitor frekuensi napas
dari output (balans cairan - Monitor tekanan darah
positif) - Monitor berat badan
7. Kongesti paru - Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.osmolaritas serum,
hematokrit, natrium,kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema perifer,
edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 - Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
4. Defisit nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan Ekspektasi: membaik Observasi
kurangnya asupan Kriteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
makanan. - Porsi makanan yang dihabiskan - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Gejala dan tanda mayor meningkat - Identifikasi makanan yang disukai
Subjektif: - Kekuatan otot pengunyah - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
(tidak tersedia) meningkat - Monitor asupan makanan
Objektif: - Kekuatan otot menelan - Monitor berat badan
1. Berat badan menurun meningkat - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
minimal 10% di bawah - Serum albumin meningkat Teraupetik
rentang ideal - Verbalisasi keinginan untuk - Lakukaoral hygiene sebelum makan, jika perlu
Gejala dan tanda minor meningkatkan nutrisi meningkat - Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis. Piramida makanan)
Subjektif: - Pengetahuan tentang pilihan - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
1. Cepat kenyang setelah makanan yang sehat meningkat - Berikan makanantinggi serat untuk mencegah konstipasi
makan - Pengetahuan tentang pilihan - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
2. Kram/nyeri abdomen minuman yang sehat meningkat - Berikan makanan rendah protein
3. Nafsu makan menurun - Pengetahuan tentang standar Edukasi
Objektif: asupan nutrisi yang tepat - Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
1. Bising usus hiperaktif eningkat - Anjurkan diet yang diprogramkan
2. Otot pengunyah lemah - Penyiapan dan penyimpanan Kolaborasi
3. Otot menelan lemah makanan yang aman meningkat - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
4. Membran mukosa - Sikap terhadap makanan/ nyeri, antiemetic), jika perlu
pucat minuman sesuai dengan tujuan - Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis
5. Sariawan kesehatan meningkat nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
6. Serum albumin turun - Perasaan cepat kenyang Promosi Berat Badan
7. Rambut rontok enurun Observasi
berlebihan - Nyeri abdomen menurun - Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
8. Diare - Sariawan menurun - Monitor adanya mual muntah
 - Rambut rontok menurun
- Diare menurun
- Berat badan membaik
- Indeks Massa Tubuh (IMT)
membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Tebal lipatan kulit trisep
membaik
- Membran mukosa membaik
5. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas
berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat
ketidakseimbangan Kriteria hasil:
antara suplai dan - Frekuensi nadi meningkat
kebutuhan oksigen. - Saturasi oksigen meningkat
Gejala dan tanda mayor - Kemudahan dalam melakukan
Subjektif: aktivitas seharihari meningkat
1. Mengeluh lelah - Kecepatan berjalan
Objektif: meningkat
1. Frekuensi jantung - Jarak berjalan meningkat
meningkat >20% dari - Kekuatan tubuh bagian atas
kondisi istirahat meningkat
Gejala dan tanda minor - Kekuatan tubuh bagian bawah
Subjektif: meningkat
1. Dispnea saat/setelah - Toleransi dalam
aktivitas menaiki tangga meningkat
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Teraupetik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan
cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomy,
total parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
erjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukkan aktivitas secara bertahap
2. Merasa tidak nyaman - Keluhan lelah
setelah beraktivitas - Dipsnea saat aktivitas menurun
3. Merasa lemah - Dipsnea setelah aktivitas
Objektif: menurun
1. Tekanan darah - Perasaan lemah menurun
berubah >20% dari - Aritmia saat beraktivitas
kondisi istirahat menurun
2. Gambaran EKG - Aritmia setelah beraktivitas
menunjukkan aritmia menurun
saat/setelah aktivitas - Sianosis menurun
3. Gambaran EKG - Warna kulit membaik
menunjukkan iskemia - Tekanan darah membaik
4. Sianosis - Frekuensi napas membaik
- EKG Iskemia membaik
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Terapi Aktivitas
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, buka defisit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi ativitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
 - Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komonen memori implisit dan
emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan (mis. vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas dalam rutinitas seharihari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjutkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
6. Gangguan integritas kulit Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Observasi
kelebihan volume cairan, Kriteria hasil: - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan
sindrom uremia. - Elastisitas meningkat sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
Gejala dan tanda mayor - Hidrasi meningkat
Subjektif: - Perfusi jaringan meningkat
(tidak tersedia) - Kerusakan jaringan menurun
Objektif: - Kerusakan lapisan kulit
1. Kerusakan jaringan menurun
dan/atau lapisan kulit - Nyeri menurun
Gejala dan tanda minor - Perdarahan menurun
Subjektif: - Kemerahan menurun
(tidak tersedia) - Hematoma menurun
Objektif: - Pigmentasi abnormal menurun
1. Nyeri - Jaringan parut menurun
2. Perdarahan - Nekrosis menurun
3. Kemerahan - Abrasi kornea menurun
4. Hematoma - Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut membaik
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di
luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
F. Discharge Planning
1. Edukasi perubahan gaya hidup yang dialami pasien gagal ginjal kronis yakni
melakukan diet, pengaturan cairan, pengobatan, dan pembatasan aktivitas
2. Edukasi konsisten dan patuh terhadap pengobatan yang dilakukan
3. Perawatan akses vp shunt/doublelumen