Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................
Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Brebes, ..................................
( )