SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK 

Yang
Yang bertanda tangan
tang an dibawah ini :

 Nama : CRISTIYANI
CRISTIYANI

Tempat/
pat/ Tgl
Tgl Lah
Lahir
ir : r!
r!b!
b!ga
gan"
n" #$ Mei
Mei %$&
%$&'
'

(eni) Kelamin : Peremp*an

Alamat : +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra

+engan ini men1ata2an benar3benar memili2i tempat pra2te2 1ang beralamat di +e)a P*l! RT,
#- R.,
R., # Ked*ngt*ban Kab*paten 0l!ra,

Ked*ngt*ban"  42t!ber #%5

Yang
Yang memb*at pern1ataan

Cri)ti1ani
6al : Perm!h!nan SIP0 dan SIK0

Kepada :

Yth, Kepala +ina) Ke)ehatan

Kab*paten 0l!ra

+i

0l!ra

+engan 6!rmat"

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : CRISTIYANI

Tempat/ Tgl Lahir : r!b!gan" #$ Mei %$&'

(eni) Kelamin : Peremp*an

Alamat : +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra

Tah*n L*l*) : ##7 8+-9

0erda)ar2an Permen2e) N!,%''/ Men2e)/ Per / ;/ #%# Tentang i<in dan Pen1elenggaraan
 pra2te2 bidan dengan ini menga<*2an perm!h!nan *nt*2 mendapat2an S IP0 / SIK0,

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a, =!t! C!p1 SI0 1ang ma)ih berla2*

 b, S*rat Keterangan +!2ter 

>, S*rat Pern1ataan Memili2i tempat Pra2te2 

d, Pha) Ph!t! berwarna *2*ran ?' : - lembar 

e, Re2!menda)i dari 2epala dina) UPT+ ata* pe<abat 1ang dit*n<*2 

@, Re2!menda)i dari !rgani)a)i pr!@e)i

+emi2ian ata) perhatian 0apa2/Ib* 2ami *>ap2an terima 2a)ih,

0l!ra"  42t!ber #%5

Pem!h!n

CRISTIYANI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT+ P*)2e)ma) Ked*ngt*ban
Alamat: Jl Cepu-Randublatun Km !"# Telp$ %&"'() *"+&'+

REKOMENDASI
 N4M4R : / / / #%5

TENTAN
PRAKTEK 0I+AN +I TEMPAT PELAYANAN KESE6ATAN

+ASAR : %, Kep*t*)an Menteri Ke)ehatan N!m!r : %' / Men2e)/ PER/ ; / #%#

Tentang Iin dan Pen1elenggaraan Pra2ti2 0idan
, S*rat Perm!h!nan )a*dara tanggal  42t!ber #%5 perihal Perm!h!nan
Re2!menda)i *nt*2 pra2te2 0idan di tempat pela1ana 2e)ehatan

Memberi2an : Re2!menda)i *nt*2 pra2ti2 bidan di tempat pela1anan 2e)ehatan

Kepada : Nama : CRISTIYANI

Tempat/ Tgl Lahir : r!b!gan" #$ Mei %$&'
Pendidi2an : + III Kebidanan
Alamat : +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra
Pe2er<aan : 0idan +e)a

Unt*2 : Per)1aratan penga<*an SIP0 dan SIK0

+emi2ian Re2!menda)i ini di b*at *nt*2 dapat diperg*na2an )ebagaimana me)tin1a,

+itetap2an di : Ked*ngt*ban
Pada Tanggal :  42t!ber #%5
Kepala UPT+ P*)2e)ma) Ked*ngt*ban

dr. Didik Wedo Nurdoyo

NIP.19760513 200604 1
014