()*.

+,
No. KK :
NIK :

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Le ngkap :
2. Tempat La hir :
3. Tanggal La hir :
4. Jenis K elamin :
5. Golongan D arah :
6. Agama :
. !en"i"ikan A khir :
#. !eker$aan :
%. !en&an"ang ' a(at :
1). *tat+s !erka,inan :
11. *tat+s -++ngan Dalam Kel+arga :
12. N/K /+ :

134. Na/KmAa&/a h+ :

15. Nama A& ah :
16. Alamat * eel+mn&a :
1. Alamat * ekarang :

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

1#. Nomor Kart+ Kel+arga 0No. KK :

1%. Nomor ! aspor :
2) Tanggal  erakhir ! aspor :
21. Nomor Akta*+rat Kenal Lahir :
22. Nomor Akta !erka,inan+k+ Nikah :
23. Tanggal ! erka,inan :
24 Nomor Akta !er(eraian*+rat 'erai :
25. Tanggal ! er(eraian :

2))..

 Yang Bersangkutan Kea!a D"nas Keen#u#ukan Dan

Pen$atatan S""! Ka
%uaten&Kota''''

NIP.